黃斑治療失誤兩宗 東院右眼當左眼 那打素激光過量損病人視力

黃斑治療失誤兩宗 東院右眼當左眼 
那打素激光過量損病人視力

【本報訊】大埔那打素醫院及東區醫院的專科門診本月發生涉及黃斑激光治療程序醫療失誤,起因分別為儀器激光能量較預期高,及右眼當左眼醫,其中一名病人事後黃斑水腫增多、輕微視力下降。醫管局向公眾致歉,兩院將成立委員會調查事件,八周內提交報告。

第一宗醫療事故中,病人本月12日於大埔那打素醫院專科門診接受黃斑激光治療程序,其間醫生發現儀器發出的激光能量較原定高,微脈衝激光設定亦有偏差。醫生重新調校儀器至合適水平後繼續餘下程序。病人兩日檢查發現黃斑水腫增多及輕微視力下降。

■大埔那打素醫院一名病人接受黃斑激光治療,其間因激光過量,致輕微視力下降。

醫管局致歉

另一宗事故同樣發生於本月12日,一名病人到東區醫院專科門診接受左眼黃斑激光治療程序,護士於病人左眼角畫記號並滴入藥物,再由助理為病人左眼滴麻醉藥水。惟程序開始後,醫生向病人右眼注入數發激光;醫生發現失誤後隨即停止程序,重新調整儀器至正確位置,然後完成左眼治療。病人當時無不適,前日覆診,暫無任何不良症狀。

醫管局稱,兩間醫院已向病人交代情況,並向病人致歉,兩院分別成立根源分析委員會調查事件及作出改善建議,八周內向局方提交報告。醫管局就事件向公眾致歉,將由眼科統籌委員會跟進兩院報告,監察醫院改善,避免再發生同類事件。

眼科醫生賴旭佑認為,黃斑激光治療程序可用作治療多種黃斑病發,如黃斑水腫等,主要由糖尿病及血管閉塞等病因引起,以激光照射疏通血管。一般而言,程序中的激光能量強度並無指定水平,會按照病人病情而定,程序期間會由弱至強逐漸提高能量。第一宗事故的病人事後黃斑水腫增多及輕微視力下降,賴旭佑認為,症狀可能源自病人本身病情,例如糖尿病惡化等,未必與激光強度有關。

另外,東院本月亦發生另一宗醫療事故,一名患淋巴瘤的83歲男病人,上月底因氣促入住內科病房,其後因急性呼吸衰竭,本月5日轉送ICU,檢查後發現患上肺炎。病人期間併發高鉀血症,維生指數在14日轉趨穩定,轉回內科病房,至15日病人失去知覺,搶救無效。院方檢視有關病人的處理流程,認為就病人的高鉀血情況,在監察和治療上未盡完善,個案已呈報死因裁判官跟進。