【本報訊】一名病人須插胃喉餵食，惟醫護人員錯誤把胃喉插入其肺部，導致他心臟停頓，搶救後兩日不治。醫管局事故報告指醫護閱讀X光片有誤，病人樣本酸鹼度亦給予錯覺。報告建議訓練醫護，並檢討撿取病人體內酸鹼度的程序。
醫管局公佈最新一期《風險通報》，去年第四季該局錄得八宗嚴重醫療事故，包括一宗死亡個案。死者患酒精依賴留院治療，一天早餐後其血氧飽和度下降，轉院診斷出吸入性肺炎，需用鼻胃喉餵食，插喉後他兩次拉出喉管。
覆檢X光片始揭出錯
醫護為他插第三次鼻胃喉後，未能抽取樣本測試酸鹼度以確定插喉位置正確，遂為病人鼻胃喉照X光，當時認為位置正確。同日晚上及翌日早上為他餵奶前，醫護抽取樣本測試酸鹼度結果為4.4；惟當日上午病人心臟停頓，醫護為病人進行十分鐘心肺復蘇，病人心臟恢復跳動經覆檢X光片後，才發現鼻胃喉誤插病人左肺，病人兩日後死亡。
另一名病人患有輸尿管腎孟交界外狹窄，須進行輸尿管鏡手術將狹窄位置擴張，病人在門診簽署同意書。入院後醫護在病人左背劃上記號，並在手術室接待處檢查過有關位置，但手術時醫生於病人的右邊輸尿管放入輸尿管鏡，而病人同時右邊輸尿管有狹窄及右腎積水。手術後醫生才發現將左右調轉，要再為病人左邊輸尿管再做手術。
其他嚴重醫療事故包括一名腳踝骨折病人，於手術中置入3.55毫米的金屬墊圈、螺絲及鋼絲等。一年後病人入院取出金屬墊圈、螺絲及鋼絲等，手術後再照X光才發現腳踝有金屬墊圈，要再做手術取出墊圈。
另一名住老人院病人因中風要插鼻胃喉，多次到不同急症室求醫。一次該病人因懷疑吞下一塊紗布入院，醫護人員抽出鼻胃喉檢查，X光片顯示有一節喉管留在胃內。調查未能確定斷裂喉管何時或在甚麼情況下留在病人胃內。另有兩宗個案涉及遺留紗布及敷料在病人體內，以及一宗涉遺留斷裂呼吸管在病人右下肺葉。
■記者陳沛冰