鼻飼喉管誤插肺 那打素病人亡

鼻飼喉管誤插肺 那打素病人亡

【本報訊】大埔那打素醫院公佈一宗致命醫療事故,一名病人因吞嚥困難需用鼻飼喉管餵食,於本月23日病人將喉管拔掉後,醫護人員重新插入喉管。同日晚上及翌日凌晨,病人兩次經喉管接受營養奶及清水後,突然心臟停頓,延至本月26日死亡。醫護人員事後檢視病人重新插喉後的X光檢查紀錄,發現喉管錯誤插入病人左肺。院方表示,已即時向病人家屬致歉及交代事件,並會調查事件,八周後提交調查報告。
記者:陳沛冰

大埔那打素醫院昨日表示,一名病人早前因吞嚥困難及血氧水平下降,由大埔醫院轉送至該院治療,需要插鼻飼喉管餵食。病人本月23日下午將喉管拔掉,醫護人員重新插入喉管。其後病人接受X光檢查及按程序抽取胃液樣本作酸鹼測試,沒發現喉管位置異常。

八周後交調查報告

病人同日晚上及翌日凌晨,兩次經喉管餵食營養奶及清水,然後突然心臟停頓,醫護人員立即為病人急救,將病人轉送深切治療部。當醫護團隊檢視病人早前接受的X光檢查影像紀錄後,發現鼻飼喉管插入病人左肺。病人情況持續惡化,延至本月26日離世,個案已轉交死因裁判官跟進。院方即時向病人家屬致歉及交代事件,並於八周後提交調查報告。

有腸胃科專科醫生表示,一般而言為病人插鼻飼喉管後,會以聽聲、抽胃液測試酸鹼度或照X光,檢查喉管位置是否正確。「聽聲」即用針筒注射空氣入胃管,用聽筒分辨聲音以確定胃管位置。每次透過喉管餵病人進食前,也應以聽聲及抽胃液測試酸鹼度,檢查喉管位置是否正確。該醫生指如果第一次照X光便顯示喉管插錯入左肺,可能醫護人員當時未有發現X光影像顯示喉管位置有問題,之後醫護人員又未有於餵食病人前進行測試,又或有做測試但並無發現喉管位置有問題。

該醫生指,一般每次透過喉管餵逾200毫升液體予病人,兩次即逾400毫升;大量液體進入肺部「浸住個肺」,可導致肺炎、令肺部失去功能、缺氧,甚至窒息及死亡。用鼻飼喉管餵食的病人,一般是病情較差或要長期卧床,對有液體進入肺部不會如正常人般有反應,因此當醫護人員發現時可能已較遲。