【本報訊】一名有胃癌長者今年上半年在公立醫院需進行切胃手術，手術中的腸道接駁出問題，手術後六日出現十二指腸阻塞，經緊急手術救治後情況繼續轉差，翌日死亡。有外科專科醫生表示，可能接駁腸道時，十二指腸與小腸的接駁口出問題，導致膽汁等塞在十二指腸內。
記者：陳沛冰
最新一期《風險通報》公佈今年4月至6月醫管局接獲八宗醫療風險警示事件，包括三宗遺留醫療物料在病人體內、三宗住院病人自殺、一宗在錯誤部位施行程序及一宗其他類別個案。另外有28宗重要風險事件類別呈報，包括27宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人身份。
其中一宗個案涉及一名患胃癌的長者，在公立醫院接受機械臂胃切除手術，切除胃部後需接駁腸道。病人手術後情況穩定，但六日後出現休克及血氧飽和度低，需要入住深切治療部用強心藥及儀器輔助呼吸。緊急電腦掃描顯示病人有十二指腸阻塞，院方為他做緊急手術，發現之前手術的腸道接駁有問題，要再做手術更正，但病人情況持續轉差，翌日死亡。
三病人體內留有紗布
有外科專科醫生表示，切除部份胃部後，需將小腸直接駁到胃部以吸取營養，再將十二指腸重新接駁小腸。今次事件有可能是十二指腸接駁小腸的駁口出問題，「駁個方向搞錯、或者駁口摺埋、扭曲咗」，導致十二指腸阻塞。膽汁等塞在十二指腸內，可引致爆腸，情況危險。該醫生指，事件涉及醫生駁腸的技術問題。
醫管局於事發後拖延四個月才公佈，亦沒有公佈涉事醫院名稱，只表示相關醫院事後反覆檢視該個案及參考國際醫學文獻，確定個案合乎醫療風險警示事件的定義，按既定機制向醫管局總辦事處報告，以及成立「根源分析委員會」調查。涉事醫院已向病人家屬解釋事件及致以慰問，並按照調查結果及建議跟進。
《風險通報》又公佈三宗遺留紗布在病人體內個案，包括一名剖腹產子孕婦，因產後大量出血要用球囊止血，以及在陰道放入紗布，之後病人轉往深切治療部留醫。翌日醫生檢查病人的醫療紀錄，為她移除球囊，但沒有留意她陰道放有紗布，其後病人轉往普通病房，入院第五日出院。病人第九日因陰道有分泌問題再入院，才被發現有紗布遺留陰道內。另一個案是一名長者因飡骨有濃腫而入院做引流，須在傷口放紗布。病人翌日轉往另一間醫院，出院後入住老人院，由老人院護士護理傷口，也有醫院護士作評估。但10個月後病人傷口有惡臭，原來有三塊5厘米乘5厘米的紗布遺留在傷口。