【本報訊】伊利沙伯醫院昨公佈今年3月,一名神經外科醫生原應為病人進行開右腦手術,卻錯誤開左腦的事故調查報告。報告指出,因當時病人情況危急,該醫生只根據初步檢視病人造影影像時的記憶,誤認病人的血管瘤在左腦,安排緊急開左腦手術;也沒有在手術前在病人頭顱上畫上手術位置記號,以致開錯腦。
一名54歲女士今年3月7日晚因有嚴重腦出血及積水,被轉介到伊利沙伯醫院神經外科治療。翌日早上院方為她進行電腦斷層血管造影檢查,顯示她右頭顱動脈血管瘤出血及腦積水。
術前無畫位置記號
報告指出,因當時病人情況危急,有生命危險,神經外科醫生在造影檢查影像上載至臨床資訊管理系統前,決定為病人安排緊急開腦手術。該醫生根據初步檢視造影影像時的記憶,誤認血管瘤在病人左腦,為病人安排緊急開左腦手術。醫生在手術前亦未有在病人頭顱上畫上手術位置記號。
報告續指,即使醫療團隊當時在手術前有進行「術前暫休」程序,核對病人身份及手術位置等,也未能發現開錯腦。直至麻醉科醫生在手術途中,檢視手術開始後不久上載於臨床資訊管理系統的造影詳細報告,才發現病人的血管瘤在右頭顱。
報告提出4項建議,包括盡速上載初步影像至臨床資訊管理系統,供醫生手術前覆核;修訂手術安全指引及核對清單,加入確認手術位置的記號,及覆核病人造影影像;院方可探討醫療團隊進行第二次「術前暫休」檢查的可行性;及加強執行醫護人員在核對清單加簽確認的做法。
伊院發言人表示,該院會先研究調查報告,再按人力資源政策跟進涉事醫生。根據當時的部門指引,醫生在進行手術前的覆核程序及畫上手術位置,需要顧及手術的急切性,院方會再檢視指引。
■記者陳沛冰