核對病人身份出錯瑪嘉烈輸錯血

核對病人身份出錯
瑪嘉烈輸錯血

【本報訊】瑪嘉烈醫院發生輸錯血事故。一名年資不足兩年的註冊護士,按資深護士要求為要輸血的末期腎衰竭病人,準備新喉管,但卻沒有做足核對病人身份程序,錯誤為鄰床另一名不需輸血的病人輸血,約5分鐘後才被發現。醫院指兩名病人病情沒受影響「純屬幸運」,承認護士沒按程序核對病人身份及溝通有問題。
一名患末期腎衰竭及需接受腹膜透析的63歲男病人,昨早因腹膜炎到瑪嘉烈醫院求診。該病人有貧血,院方為病人配對脗合其血型的O+型血。

瑪嘉烈醫院

出錯護士年資不足兩年

約11時45分內科資深護師A及資深註冊護士B,核對病人身份及血包資料後開始輸血。護士B發現鹽水輸注喉管有2厘米長氣泡,暫停輸血。因護士B需為病房其他病人派藥,故指派只有一年多年資的註冊護士C預備新輸血喉管。
護士C預備新喉管後,錯誤將喉管接駁該63歲病人鄰床的70歲男病人。70歲男病人沒輸血需要,屬AB型血。輸血約5分鐘後護士B發現出錯,故立即停止,估計為70歲病人輸入少於5毫升血。
瑪嘉烈醫院血液學顧問醫生黃立己表示,O型血不含其他血型的抗原,AB血型人士可接受O型血。該70歲病人沒溶血反應,63歲病人已再接受輸血,兩人病情沒影響。他承認今次事件「純屬幸運」,醫院血庫存量充足,不應發生輸錯血事件,承認是院方失誤。
該院內科及老人科部門主管羅振邦表示,出錯護士當時只口頭核對病人姓名,70歲病人有點頭;正常程序應問病人及由病人說出自己姓名,並核對病人手帶。
對於護士應否因其他工作,而由其他護士代為更換喉管甚至輸血,該院行政總監董秀英表示,情況不常見及並非理想,護士B不預期護士C為病人輸血。她不認為出錯護士是「自把自為」,只是護士之間溝通有問題。
她指,出錯護士未有專科資格,事發後心情難過,已按指示休假數天。醫院未來一個月會為未有足夠經驗的護士,提供額外輸血訓練。院方成立小組調查,8周內醫管局總部提交報告。
立法會衞生服務界議員李國麟表示,輸血前為病人核對身份是基本功,「junior(年資淺)護士無理由唔識,一定有訓練過」;腎科病房的爆滿程度不及內科病房,相信今次是個別人為失誤事件。護士交接工作時常發生,護士接手工作後,仍要按既定程序做足核對病人身份。
■記者于健民、陳沛冰