【本報訊】醫療保險條款釋義風波越鬧越大，保險索償投訴委員會指，去年收到有關醫療保單條款的投訴較前年上升18%，不少是「醫療需要」定義爭拗。有投訴人入院接受頸部腫瘤手術，按主診醫生要求接受術前心血管檢查，但保險公司以該項檢查與手術無關而拒賠，最終委員會判投訴人得直。委員會主席徐福燊不排除有保險公司透過醫療需要條款以收緊理賠尺度，但不認同這手法能夠減輕醫療通脹。
多涉條款詮釋問題
委員會昨公佈，去年共完成處理374宗保險索償投訴，較前年升12.3%。其中188宗屬住院或醫療保險投訴，最多投訴（65宗）涉及保單條款詮釋問題，包括醫療需要條款的爭拗，及保險公司與主診醫生的專業判斷有分歧。
其中一個案，投保人因右頸頜下腫塊脹大、胸痛、高血壓及心律失常，往私院求診，並接受頸部腫塊切除手術。該投保人手術前按主診醫生建議，接受冠狀動脈電腦斷層造影，結果顯示有冠狀動脈前降支管腔閉塞。投保人完成手術後出院，但保險公司其後發信指，由於該電腦斷層造影與手術無關，而投保人亦未有面見心臟科醫生，故拒賠電腦斷層造影費用，只賠償手術及住院費。投保人其後向委員會投訴。
徐福燊指該主診醫生向委員會稱，由於投保人曾表示胸痛，認為病人須接受冠狀動脈電腦斷層造影，以減低頸部腫塊切除手術風險。委員會信納醫生判斷，裁定投訴人得直，保險公司需賠足6,070元檢查費。連同上述個案，僅4宗醫保索償投訴得直，佔該類別投訴2.1%。
徐認為，醫療需要條款旨在讓各保險公司有法律權利審理賠償個案，各公司的條款定義不一，難以歸一及評論何種做法較妥當。但被問到是否認同有保險公司所指，醫療需要條款有助控制醫療通脹，他不完全認同，因現時醫保產品都是保費越高，保障額越大，「羊毛出自羊身上」，能否如實地作賠償才是關鍵，若賠償不合情理，現行投訴機制能保障投保人權益。
■記者于健民