【醫管局調查報告】
【本報訊】去年11月，一名懷孕38周孕婦在伊院分娩後大量出血死亡，醫管局成立委員會調查，昨公佈結果。報告認為事件有三點需檢討或商榷，包括病人在分娩後持續出血兩個多小時，主診醫生沒有知會資深醫生會診；病人情況危殆時，醫生決定先為病人切除子宮，而非送病人往深切治療部；手術期間病人心臟曾經停頓，醫生仍決定繼續手術。
記者：于健民
報告指，該名孕婦去年11月28日早上因陰道出血到伊院產檢，當時懷孕38周。醫生發現胎兒的心跳較正常慢，安排到產房催生。產婦在晚上約9時28分誕下女嬰後，下體突然大量出血、血壓低、羊水栓塞，醫生為她緊急治療及輸血。醫生在當晚11時許、即約2個多小時後，先為病人進行緊急剖腹手術，其間決定切除病人子宮。切除子宮途中，病人出現「彌散性血管內凝血併發症」（DIC），心臟亦曾經停頓。手術後病人被送往深切治療部，2日後不治。
調查報告指出，病人在產後出血時曾經休克，心跳亦過快，與病人子宮出血量不成比例，顯示病人或有其他臨床狀況。醫護當時只診斷病人子宮收縮無力，並排除其他病因。病人情況不斷轉差，在場醫護未有知會資深醫生或其他專科醫護會診。
據了解，在治療產後出血的2個多小時，產房有4名副顧問醫生或以下級別的婦產科醫生在場，但未能遏止病情，病人心跳一度升至每分鐘近170次。11時許，在場醫生決定為病人緊急剖腹，才通知婦產科顧問醫生會診。至決定切除病人子宮時，再傳呼部門主管醫生到場。
病人停心跳續切除子宮
報告認為，病人在危殆及子宮持續出血時，醫生應該先切除病人子宮，抑或先將病人送往深切治療部以支援心肺功能，值得商榷。手術期間病人心跳停頓，應否繼續切除子宮，亦可檢討，但報告亦指出，即使採取不同的處理方案，病人最終情況未必有很大差異。
調查委員會主席張德康認為，事件最關鍵因素在於醫生在病人分娩後，花了2個多小時仍未能為病人止血，他認為醫生理應及早通知資深醫生到場，「而且部門人手唔係唔夠，有經驗醫生亦足夠」，認為該團隊的危機應變能力不理想，需要檢討。
死者丈夫鍾先生昨接受傳媒訪問時表示，醫院雖交代調查報告，但難磨滅心中悲痛，「我又唔係醫生，只能得個聽字」但表明不會放棄跟進事件。
產婦死亡事故三點商榷
•產婦分娩後持續失血近3小時，主診醫生仍未通知顧問醫生及部門主管會診
•產婦危殆及子宮持續出血，醫生決定施行子宮切除手術，而非先送往深切治療部
•手術期間產婦心臟曾經停頓，主診醫生決定繼續手術
資料來源：綜合《蘋果》資料室及醫管局調查報告