【本報訊】伊利沙伯醫院今年10月發生年輕孕婦產後大出血死亡事故，經兩個多月調查後昨公佈結果，揭露婦產科醫護連環出錯，包括初步診斷失誤，加上超聲波檢查均無發現該孕婦未有完全排出胎盤，是導致出血加劇原因，亦未有察覺由產後出血引致的早期休克症狀。婦產科醫生認為事故反映有關醫護人員在基本程序判斷出錯，必須加強訓練。
無發現子宮殘留胎盤
病人當時懷孕37周，是一名26歲女警，在催生後大量出血，即使接受子宮切除手術後仍持續出血，引致多個器官衰竭死亡。公佈事故後院方成立調查委員會，花逾兩個月跟進事件。報告指，10月6日女病人到伊院產檢時，醫生診斷她有妊娠毒血症及高血壓，需要催生。
報告指，女病人分娩後即大量出血，醫護人員在輸血治療的同時，判斷胎盤已完整地排出，隨後再照超聲波檢查，亦無發現殘留胎盤或妊娠組織。但調查顯示，根據病理報告資料，當時其實有小量胎盤組織留在子宮，亦是死者出現「彌散性血管內凝血併發症」（DIC）的原因，加上子宮早已收縮乏力，產後出血無法遏止，令器官衰竭致死。
醫護另一出錯在治療死者的子宮出血一段時間後，因未發現曾有早期休克症狀，誤判出血情況已受控，但隨後病情惡化。報告認為該院需加強培訓員工對產後出血症狀認識，及要檢視相關臨床處理指引，並要多作演練以監察表現。伊院發言人表示，將會為醫護人員安排處理產後出血的模擬訓練，及增加產科處理急症人手，由每更兩名醫生增至4名，院方亦再向死者家屬致深切慰問。
威爾斯親王醫院婦產科主管張德康稱，檢查胎盤是否排出是婦產科醫生及助產士的基本知識，不應出錯，今次事件是人為判斷錯誤，必須加強訓練，即使病人有妊娠毒血症，胎盤或會黏有血塊，理論上不會影響醫生判斷胎盤是否完整。另婦產科專科醫生靳嘉仁則指，即使病人子宮早有血塊，但殘留的胎盤也會在超聲波影像清晰顯示，相信涉事醫護「衰經驗（不足）」。
■記者于健民