【本報訊】瑪麗醫院公佈八旬病人被錯誤拔喉後死亡的嚴重事故調查報告。負責的調查委員會直指，涉事男護士對血管空氣栓塞風險認知不足，引致無跟足標準指引，為病人正確拔喉，釀成致命事故。報告提出多項跟進建議，提高拔喉程序安全性。據悉，男護士仍在深切治療部工作，至於是否或如何處分，仍待人事程序跟進。
事故今年5月發生，該院深切治療部男護士，為83歲男病人拔除頸部三腔血液透析導管（即拔喉）時，並沒讓病人平躺，而是錯誤讓病人坐着拔喉，病人10分鐘後心跳暫停需搶救，事發3日後死亡。個案已轉交死因裁判官。
報告未提處分
有關報告建議，臨床部門推廣及提升拔除導管的安全做法，包括應安排病人平躺或處於腳高頭低的位置拔喉，除非要考慮其他臨床因素。另要避免病人有空氣栓塞風險，包括要病人先吸滿一口氣才拔喉。委員會又建議部門檢視入職培訓內容、加強臨床指導等；但報告未提處分涉事男護士。瑪麗醫院接納報告建議，並已向醫管局呈交調查報告。
中大醫學院麻醉及深切治療學系教授陳德威表示，過往也有文獻提及，錯誤拔喉引致血管出現空氣栓塞的事故，但十分罕見；強調當局一直有指引提醒醫護。
■記者梁麗兒