醫護看漏報告 公院病人做眼手術變盲

醫護看漏報告 公院病人做眼手術變盲

【本報訊】公立醫院再發生離譜醫療事故!新一期《風險通報》揭露今年首季共發生7宗事故,包括有醫護看漏病人血液報告,令病人進行白內障手術期間出現罕見併發症,致視力永久受損。另有4宗事故涉及將物件遺留病人體內、1宗抽錯肺積水及1宗病人自殺個案。

抽肺積水連錯兩次

該醫眼反變盲的病人本身患類天皰瘡,過往曾因嘴唇出血及貧血進入醫院A,並由多個臨床團隊跟進。驗血報告曾顯示,病人有出血傾向,但無醫護人員察覺。4個月後,病人到醫院B做白內障手術,原本進行創傷性較低的超聲波乳化手術,但手術遇上困難,即時改做傳統開刀手術切除白內障。此時病人出現罕見的脈絡膜出血併發症(Suprachoroidal haemorrhage),即血管爆裂。病人因異常出血轉送醫院A治理,才揭發一直看漏了病人驗血報告。
眼科專科醫生李佑榮稱,脈絡膜出血屬嚴重的白內障手術併發症,風險約有0.04%,可在高血壓、或服薄血丸人士上出現,視力受損為常見後遺症。眼科醫生一般術前會查問病人病歷,了解有否血液問題。若知道有出血傾向或凝血困難,會採取措施減低併發風險,如輸血或手術時避免有大傷口。
當局檢討認為病人曾受多個臨床團隊跟進,但各團隊只集中處理各自範疇,最後無留意病人的驗血報告;認為要改善處理及檢視化驗報告程序。
另一宗事故涉及醫護人員要為肺癌病人右肺抽積水,但連續兩次錯誤為左肺抽積水。X光檢查顯示左肺疑因抽取程序引致氣胸才揭發。
其中3宗遺留病人體內的物件,包括將2毫米長的鐵線頭段,遺留髖關節手術病人體內;將金屬物件留在病人手腕內。及將止血紗布留在孕婦子宮內,至病人分娩後才知道。
北區醫院早前有外科醫生為病人切盲腸後,將盲腸樣本連標本袋遺留體內,病人術後要「捱多刀」取出盲腸。
《通報》揭露,事發時病人突然出血,故醫生忘記取出有盲腸的標本袋。護士做核對時,又無留意樣本樽為空樽,一連串出錯造成事故。
■記者梁麗兒