調查逾年報告出爐 操作不當釀復興空難

調查逾年報告出爐 
操作不當釀復興空難

台灣復興航空去年發生釀成43人遇難的嚴重空難,經過一年四個月調查後,飛航安全調查委員會(飛安會)調查報告昨出爐,並揭露出慘劇背後的悲痛真相。報告直接點出,失事肇因是「人為操作不當」。事故飛機在爬升期間,二號引擎喪失動力,加上機師操作不當及誤關正常引擎,結果在連串失誤下導致飛機失事。

事發去年2月4日,復興航空一班由台北松山機場飛往金門的航班,起飛後不久在基隆河墜毀,造成嚴重死傷。殉職正機師廖建宗及副機師劉自忠,曾三度避撞民居,一度被奉為英雄。飛安會昨公佈最終調查結果,報告指出,該飛機引擎焊接點出現裂痕,而飛機起飛後二號引擎異常,及啟動自動起飛動力控制系統(ATPCS)程序(當其中一部引擎失效時,另一部引擎增加馬力,維持平穩飛行),異常引擎自動順槳,飛機變相只靠一部引擎維持飛行。

機師未遵守程序

除了引擎因素,空難主因是連串人為錯失所致,兩名機師發現ATPCS有問題時,不放棄起飛。飛安會又發現,機師未遵守飛機不正常與緊急狀況的標準程序,結果誤關運作正常的一號引擎。而飛機出現失速警告時,機師沒有及時發現兩部引擎同時失效,直至重新啟動,已因飛行高度太低而失敗。報告也指出,正機師廖建宗處理突發狀況出現困難,在過往的公司內部評核曾指他「緊張口誤、程序不完整」,但復興航空未有重視問題。黑盒也顯示,兩位機師未能有效溝通、協調,也沒有交換引擎資訊。
報告又指,機師錯失二次挽回機會,一是起飛階段,二號引擎異常就應放棄起飛;第二次是二號引擎改為順槳時,機師按程序將引擎關閉,仍有機會折返松山機場,但在連串失誤下,造成不可挽回的結果。復興航空表示,尊重調查結果,虛心接受指正。
台灣《蘋果日報》

復興空難調查重點

引擎方面


二號引擎出現問題,因而啟動起飛動力控制系統(ATPCS)程序,致使引擎自動順槳。

引擎內部焊接點有裂痕。

飛航操作方面


兩名機師未遵守程序,當發現ATPCS出現問題,仍不放棄起飛。

二號引擎出現異常,機師卻誤關無異狀的一號引擎。

機師未能即時發現兩個引擎都失效,等到發現時,飛機已低於安全高度失速。

復興航空沒有將「ATPCS燈號未亮必須放棄起飛」明確規範化。

正機師廖建宗對處理不正常或緊急狀況一直有困難,需要更多訓練,但復興航空未正視情況。

兩位機師未能有效溝通、協調,危害航班安全。
資料來源:台灣《蘋果日報》