【本報訊】醫管局公佈最新一期《藥物安全》揭露,近月曾發生多宗涉及公立醫院醫護人員擺烏龍,為病人錯誤使用抗生素「萬古霉素」(Vancomycin 圖),包括劑量超標、輸注太快及錯誤注射,令數名病人出現面部、頸部及上身滿佈紅疹的「紅人症」(Red Man Syndrome)症狀。該局促醫護人員必須正確使用該藥,包括用藥時由兩名員工核對、藥物包裝清楚列出使用方法。
紅人症可致命
萬古霉素的正確用法為需要至少100毫升水,稀釋500毫克藥物,並以點滴方式用至少1小時慢速輸注。輸注速度每分鐘不能多於10毫克藥物。
該期刊揭露其中兩宗出錯個案,包括有醫護人員將1,000毫克萬古霉素,用10毫升水稀釋,然後用兩分鐘為病人輸注。換言之,病人在一分鐘接受了500毫克藥物,比上限高出49倍。另一宗個案涉及有醫護人員,錯用20毫升水稀釋500毫克藥物,並以打針方式注射病人體內,令病人在短時間內接受了高濃度藥物。
醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,錯誤使用萬古霉素,包括稀釋不足、或錯誤輸注,都會令病人因接受太高濃度藥物,引致紅人症反應。有關症狀一般在5至10分鐘內出現,若能及早發現,使用類固醇、抗敏藥都可紓緩。
紅人症可致命,海外曾有病人因而出現低血壓或心臟停頓死亡,但本港未有相關死亡個案。
■記者梁麗兒