【本報訊】買保險並非必然有保障。保險索償投訴委員會去年審結333宗有關個人保險合約的索償投訴，結果顯示，僅兩宗個案索償得直。委員會否認處理不公，解釋指四成個案因對保單條款的詮釋衍生爭拗，另外各有兩成屬不保事項及事主沒有披露事實。熟悉保險人士提醒市民必須小心閱讀保險條款，問清楚才簽約。
41%詮釋條款惹爭拗
該會去年接獲647宗新增投訴，按年升7%。已審結的333宗投訴，住院或醫療保單投訴佔50%，旅遊保險佔20%。綜合投訴性質，41%個案源於投保人與保險公司對保單條款詮釋有別，21%投訴保單不保事項，20%個案投訴人沒有披露事實。結果57.7%個案表面證據不成立，13.8%維持保險公司決定，索償得直僅兩宗（0.6%）。
其中一宗投訴得直個案，是投訴人因搬重物不慎弄傷右手肘，但因無表面傷痕被保險公司拒賠意外保險，委員會認為焦點應在傷患是否直接由獨立事故造成，裁定投訴得直賠償3,000元；另一名14個月大女嬰患膀胱輸尿管倒流入院治療，被保險公司指屬不保範圍的先天性疾病拒賠。委員會從醫生處推翻結論，保險公司要賠償25.8萬元住院費。
但有投訴人因胸痛入院做「通波仔」手術，被確診「冠狀動脈疾病」，但其危疾保險對「其他嚴重冠狀動脈疾病」定義，與投訴人病情不同，因而被拒索償。委員會調查發現，雖然醫生指投訴人心臟病情嚴重，但病情罕見，不符合保險公司對該病的一般定義，最終維持不予危疾賠償之決定，涉款62.4萬元。
另有受保人3年前患癌，去年入院做正電子電腦斷層掃描檢查，監控癌症是否復發。保險公司認為檢查可在日間門診進行，並非有醫療需要拒批住院保險。委員會認同，最終受保人不獲賠1.7萬元住院費。
該會主席徐福燊承認投訴得直個案偏少，但該會已持平檢視雙方理據，並非裁決不正確，他認為市民或只着眼在受保事項，忽略不保事宜，衍生投訴。
國際專業保險諮詢協會會長羅少雄指，保單等同合約，曾遇客戶嫌煩不看保單內容簽約。他指保單字眼繁多，每間公司的詮釋有異，提醒市民要細閱保單內容。保險經紀有責任解釋清楚條文，市民遇有不明白的地方應追問清楚。
■記者袁楚雙
