【本報訊】仁濟醫院一名女病人3月接受「通波仔」手術時,醫護人員遺留一個未能成功放置及完全擴張的支架在其血管內,一日後醫護人員才發現遺留支架,病人5日後死亡。
事後院方成立獨立專家小組調查,認為進行手術的心臟科團隊在手術時警覺不足,未有運用其他影像設施確保支架位置正確,建議院方設立放入血管支架程序指引等措施,避免同類事件再發生。
一名患有糖尿病、冠狀動脈心臟病及心房顫動等70歲女病人,今年3月10日由仁濟醫院心臟專科醫護人員,在瑪嘉烈醫院進行通波仔手術。手術過程中醫生要將3個藥物釋放型血管支架放進血管,但其中1個支架未能成功放置及完全擴張,醫生將該支架取出及以為已完全取出支架。另外兩個支架正確地放入血管。
病人其後病情惡化死亡
翌日早上另一組心臟科醫生檢查病人後,懷疑有支架遺留在血管內;同日再由仁濟醫院心臟科醫生為病人做手術,證實遺留早前手術中以為已取出的支架在血管內,病人需在瑪嘉烈醫院深切治療部留醫。病人其後病情惡化,5日後即3月16日死亡。
仁濟醫院成立獨立專家小組調查,昨日公佈調查報告。小組認為進行手術的心臟科醫護人員警覺性不足,未有運用其他影像設施確保支架位置正確,導致不知有支架遺留在病人血管內。報告提出4項建議,包括加強員工在手術程序的警覺性、設立一套置入血管支架程序的指引、在放置支架時及完成後,可考慮使用其他措施,如支架影像增強顯影,以確保支架置入適當位置,及建立穩健的培訓機制,提升員工專業發展。
仁濟醫院表示,已接納報告及會落實各項改善建議,及會根據醫管局人力資源政策展開相關人事程序跟進。公立醫院經常發生遺留醫療物料在病人體內,單是去年第四季發生9宗嚴重醫療事故,當中6宗屬遺留醫療物料在病人體內。
■記者陳沛冰