【公立醫院致命醫療事故】
【本報訊】九龍東醫院聯網上月2日發生兩宗致命醫療事故，昨公佈調查結果。其中一名將軍澳醫院女護士，為病人插餵食喉管時錯插入肺，但以X光檢查位置是否正確時，兩名當值醫生竟同樣沒發現，病人兩日後死亡。另一名靈實醫院男病人，因護士沒跟從指引核實輸注機設定，導致輸入藥物多所需32倍。
一名92歲患腦中風及認智障礙症女病人，上月2日入住將軍澳醫院，同日下午由護士插餵食喉管。病人翌日恢復餵食，一小時後呼吸困難，要接受深切治療，上月4日死亡。
調查報告指出，護士為病人插入餵食喉管後，曾抽取病人胃液測試酸鹼度及聽診，但未能確定喉管位置，於是安排病人接受X光檢查，兩位當值醫生檢視X光片後確認位置正確。
沒按指引核實儀器 輸藥多32倍
病人翌日開始進食前，護士再抽取胃液測試及聽診，根據聽診及醫生記錄的X光片結果，恢復替病人餵食。報告指病人身體虛弱，喉管插入呼吸道後沒作嘔或咳嗽等病徵；加上醫生誤判餵食喉管正確位置，導致事故發生。
報告建議將長期使用餵食喉管的病人，交由專科醫護人員評估是否需用內窺鏡儀器插喉；現時醫科課程對用放射診斷確認餵食喉管位置的教育未必足夠，應加強醫生入職培訓。
另一名患有充血性心臟衰竭及呼吸衰竭的靈實醫院男病人，上月2日晚由兩名護士調校輸注機輸入多巴胺，但發現速率不正確，輸入藥物較所需多32倍，病人兩日後死亡。
調查報告指出，護士設置輸注機輸入劑量時，本應將調校鍵轉到「設置輸入量」；但護士卻將調校鍵轉到「設置速率」，並鍵入100毫升，輸入劑量由處方的每小時3毫升，變成每小時100毫升。護士沒有跟從指引核實輸注機的設定，及由兩名護士各自複查該設定；建議院方加強培訓，考慮購置較新型設安全軟件的輸注機，避免輸入超出通常範圍劑量。
九龍東醫院聯網表示，兩間醫院會跟進調查報告，如有需要會按醫管局人力資源政策展開相關人事程序。