減低用藥量資料被遮蓋 伊院醫護層層犯錯 累死病人

減低用藥量資料被遮蓋 
伊院醫護層層犯錯 累死病人

【本報訊】一名有嚴重心臟衰竭的50歲病人,今年7月底在伊利沙伯醫院進行心臟電腦掃描檢查時,被錯誤處方高最多三倍的減慢心跳藥物後死亡。院方完成事故調查報告,揭醫護人員多重出錯,導致需大幅減低用藥量的資料被遮蓋,又未能識別死者屬高風險,即使發現用藥過量仍安排他離院。不過,報告沒有提及處分任何涉事醫護人員,只提出三項改善建議,包括在檢查前需有效區分高及低風險患者,並重新設計預約檢查表格。
記者:鍾麗霞

該名病人同時患有心臟病及糖尿病,7月初住院期間,預約於出院後接受心臟電腦掃描檢查,內科醫生當時建議要將減慢心跳藥物Betaloc的份量由正常50毫克,減低至12.5至25毫克,並將資料輸入電腦預約系統內,但病人其後返回醫院接受檢查時,竟仍被處方正常份量藥物,雖然放射診斷部的醫護人員後來發現藥量出錯,但仍讓病人返家,病人同日在家中暈倒再入院,並於六日後死亡。
院方事後成立小組調查這宗醫療事故,報告指出,醫護人員未有發現該病人要減低用藥量,是由於在列印病人的預約檢查表格時,藥物的建議份量列印在第二頁表格的左上角,但被病人標籤覆蓋,醫護人員同時又未能識別有關病人屬高風險個案,只依照門診病人檢查程序,為該病人進行心臟電腦掃描檢查,故難以密切監察。

家屬可向個別部門追究

報告又指出,放射診斷部的醫護人員在病人接受檢查時,並未意識到註明病人心臟功能差的資料,也沒有發現有用藥資料被遮蓋,雖然及後翻查預約紀錄,發現用藥量超出內科醫生建議,但因病人當時無異樣,故讓病人在家人陪同下離開醫院。院方就事件再次向病人家屬致歉。
社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌指出,由於事故或涉及多名醫護人員,「層層犯錯導致悲劇」,因此難以釐清個別人士的行政責任,亦未能只處分一小部份人。
彭鴻昌指若死者家屬對報告不滿,或可追究個別部門較明顯的專業責任,例如明知用藥量過多,為何仍然安排出院等。