多輸32倍強心藥物 靈實病人不治

多輸32倍強心藥物 靈實病人不治

【本報訊】九龍東醫院聯網一日兩宗致命醫療事故。靈實醫院一名患有心臟衰竭的92歲男病人,須接受靜脈輸入多巴胺作治療。本月2日兩名護士補充藥物時,用藥劑量應每小時3毫升,但一小時後竟發現已為病人輸入約100毫升藥物,多輸逾32倍,病人於9月4日凌晨不治,個案轉交死因裁判官跟進。

個案交由死因裁判官跟進

靈實醫院昨晚公佈,該名不幸離世的男病人今年6月24日由聯合醫院轉至該院留醫。病人患有充血性心臟衰竭及呼吸衰竭,8月19日起接受靜脈輸入多巴胺作治療。
事發在9月2日晚上約8時,院方聲稱兩名護士按既定程序調校輸注機速度,為病人補充藥物。原本用藥劑量為每小時3毫升,但一小時後護士發現已經輸入約100毫升,立即停止藥物輸注及通知當值醫生。
經評估後,院方轉送病人至基督教聯合醫院跟進,惟留醫至9月4日凌晨3時29分離世,個案轉交死因裁判官跟進。院方表示,昨下午已向家屬交代事件,對病人離世感難過,並致深切歉意及慰問。院方已向醫院管理局匯報事件,將成立小組調查,涉事兩名護士正休假。
香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,多巴胺,用於治療心臟衰竭、腎衰竭,「用量要好小心,因為個劑量變化好影響心律同血壓」。一名有心臟衰竭的年老患者,每小時最多只能承受60毫升劑量的多巴胺,若劑量過多,病人血壓會突然上升,脈搏和心跳也會加快,嚴重可導致心臟病發及心律不齊死亡。

九東聯網致命事故一日兩宗

崔俊明指透過輸注性治療的藥物,「打咗入去冇得抽返出嚟」。若過量必須立即停止注輸,再提供氧氣及注射降血壓藥等。他直言今次事故「幾離譜」,「3毫升同100毫升根本冇關,數字又唔相似」。他質疑涉事護士混淆藥物濃度和劑量,因多巴胺的濃度為每100毫升200毫克,「可能姑娘將呢個100毫升打入去輸注機,以為當係速度數字」。他認為,公院應引入外國普遍使用的「智能輸注機」,只需輸入藥物,便計算出輸注速度,「如過按錯過量,係唔會過到,部機已經截住」,以防人為出錯。每部機約三至四萬元,醫管局考慮到成本而不採用,但他認為可應用於高風險病人或深切治療部。
九龍東醫院聯網接連發生奪命事故。將軍澳醫院9月2日也有一名92歲女病人,護士誤把喉管插入病人肺部,醫生在X光片也未有發現,結果女病人被餵食後出現呼吸困難,同樣於9月4日不治。聯網管理層對接連兩宗事故非常關注,已責成深入調查。