【本報訊】保險條文不清易惹爭拗。保險索償投訴局去年接獲535宗投訴，按年增12%，主要涉保單條款的字眼詮釋爭議。醫療住院保險投訴最多，佔處理個案總數47%，其次是旅遊與人壽及危疾保險。有意外保險索賠個案涉及「註冊醫生」定義爭拗，投訴人因跌傷腰背接受中醫治療，惟保險公司認為註冊醫生不包括註冊中醫，投保人最終無法獲7,000元賠償。
記者：鄭啟源
負責審理投訴個案的保險索償投訴委員會指出，去年該會共處理629宗投訴，包括前年未審結的個案，當中440宗獲受理，343宗已審結。已結案的投訴中，一半表面證據不成立，71宗保險公司願意和解，51宗交由委員會審理。不過，獲委員會裁定投訴人勝訴個案只有八宗。
已結案的投訴中，投訴內容主要涉及保單條款詮釋（佔33.5%）和不保事項（佔26%）兩類。若以保單類型分析，多達47%投訴涉醫療住院保險，旅保佔21.5%，人壽及危疾保則佔14%。涉及住院、醫療的保險投訴去年有161宗，較前年的132宗升21.9%。涉旅遊保險的投訴去年有73宗，較前增17%。
索賠最高逾54萬元
委員會特別引述多宗涉及治療索賠字眼爭拗的個案。有投訴人因心肌梗塞向保險公司申索危疾賠償，惟保險公司以投訴人的心肌酵素水平未能滿足保單條款中要「大幅上升」的定義，拒絕賠償。投訴委員會認為，「大幅上升」一詞不清晰，主診醫生也確定投訴人患心肌梗塞，判投訴人勝訴獲賠54.6萬元。該個案是委員會去年處理的最高索償額個案。除病症外，連醫生的定義也要「拗餐飽」。有投訴人在家中跌傷腰背到註冊中醫求醫，診斷為腰椎痛及關節移位，並獲發12天病假。投訴人索賠意外保險時，保險公司稱保單裏，「註冊醫生」定義不包括中醫，因此拒賠。
西醫認受程度較高
委員會認為，保單雖未註明「註冊醫生」是中醫或西醫，但「醫生」是按醫生註冊條例註冊，中醫則按中醫註冊條例註冊，大部份保單也會將醫生定義為提供醫療或外科服務的註冊西醫，不相信有人會混淆，裁定保險公司勝訴。
香港保險業聯會一般保險總會委員黃國添指，政府推行中醫註冊制度後，醫療保險已與時並進，接受受保人的中醫治療索賠。但意外保險涉外科判傷問題，西醫的認受程度較高，故處理意外保險賠償時，只接受西醫治療的申索。投訴委員會主席徐福燊指，因不同保單有不同寫法，收取保費也不相同，市民購買保單必須細讀條款，「好似危疾保，唔好以為幾危都保，咁諗係絕對錯誤」。