【本報訊】仁濟醫院昨晚公佈一宗醫療事故。一名75歲心臟衰竭病人由救護車轉送到瑪嘉烈醫院途中,需使用輔助泵血儀器及呼吸機,但病人送到瑪嘉烈後,護士發現用作輔助泵血儀器並無開啟,只在備用狀態,呼吸機喉管也駁錯,病人在10多小時後心臟停頓死亡。醫生指若無啟動輔助泵血儀器,會令血壓過低,若加上氧氣不足,會令病情惡化。
記者:梁洵瑜
該男病人於上周五(21日)下午因氣促被送到仁濟急症室,診斷為心肌梗塞及嚴重心臟衰竭,經內科轉送心臟深切治療部治療,病人出現心室中隔破損情況,於22日凌晨4時15分,由救護車轉送往瑪嘉烈醫院,並由仁濟醫院的醫生及護士護送。
「一定係有用好過冇」
該院發言人表示,在護送途中,病人的維生指標未有異常。7分鐘後即凌晨4時22分送抵瑪嘉烈,但瑪嘉烈醫院的護士卻發現,輔助病人的血液運行的「主動脈內氣球幫浦」並無啟動,只處於備用狀態,醫生即時啟動;而呼吸機喉管接駁也與恆常不同。
病人其後接受心導管檢查後,再轉送深切治療部。當日下午6時30分心臟突然停頓,7時48分離世。發言人指,就事件已向家屬解釋及慰問。院方已把個案提交死因裁判官,並成立調查小組跟進。據悉,調查方向包括有關儀器是否在運送全程沒有啟動,以及呼吸喉管接駁問題。
心臟專科醫生梁達智解釋,若病人心臟衰竭情況嚴重,會使用「主動脈內氣球幫浦」(Intra-Aortic Balloon Pump),增加心臟泵血功能,供血給心臟肌肉,減低心臟負荷,尤其是因心臟衰竭出現休克的病人,可避免血壓過低。他認為若運送全程7分鐘也沒有開機,可能對病人造成影響,因為「通常用得呢啲機嘅病人都好嚴重,一定係有用(儀器)好過冇」。他表示,由於未知病人使用哪一種呼吸機,難以評論,但若因而影響病人呼吸,氧氣不足,心臟及血壓會因血含氧量不足而惡化。
外國由專科醫護護送
急症專科醫生鍾浩然表示,運送這類病人的過程監察非常重要,在外國必須由熟悉該專科的醫護護送,以防途中出事。去年瑪嘉烈醫院也發生病人被移走呼吸機事故,兩名護士為一名呼吸衰竭的病人轉到另一病格時,將病人的無創性呼吸器暫停一至兩分鐘,病人情況轉壞死亡。