㩒錯掣麻藥輸多16倍

㩒錯掣麻藥輸多16倍

【本報訊】醫管局今年第二季接獲25宗重大風險事件呈報,多為藥物事故。其中一宗涉及麻醉藥劑量出錯,涉及醫生使用麻醉藥滴注機時疑因「按錯掣」,令手術病人使用的麻醉藥多了16倍,致心跳減慢及低血壓,幸好及時發現,才避免命喪手術室。
《風險通報》指,出錯的醫生甲當時疑「按錯掣」,由正確的每分鐘每公斤體重輸注0.1微克麻醉藥,按錯為每小時每公斤體重0.1毫克,令病人使用多了16倍麻醉藥。惟核對用藥方法的醫生乙並無察覺。至病人心跳減慢、血壓低等才揭發事件,即時提供治療,病人術後轉穩定。

籲用有保險掣滴注機

醫管局指涉及醫生無按指引核對用藥資料,使用滴注機知識不足。建議加強相關培訓,或考慮轉換其他安全性較高的滴注機。香港醫院藥劑師學會會長崔俊明指,過量使用麻醉藥可抑制中樞神經系統,包括呼吸,嚴重可致命。建議改購有保險掣的滴注機,讓醫生不會輕易「按錯掣」。其他事故包括為有藥物敏感史的病人開錯藥等,幸病人無明顯副作用。

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