【本報訊】公立醫院發生孕婦早產後併發罕見羊水栓塞死亡事件。醫管局公佈最新一份《風險通報》,今年第二季公院內共發生31宗嚴重事件,包括一名孕婦懷孕30周時,產前大出血,緊急開刀取出嬰兒,但她分娩後3日心臟病發死亡,期後才被確診羊水栓塞。另有公院發生需留院檢查的嬰兒,被母親擅自抱走的事件。
《風險通報》無透露羊水栓塞死亡孕婦在哪一間醫院分娩,她於懷孕30周時突然產前大出血,出現胎兒窘迫問題,需接受緊急剖腹分娩。產後一天,她出現氣促及低血壓,緊急檢查無發現其肺部有問題,並被轉送深切治療。但到產後第三日,該孕婦心臟病發,經搶救後不治。期後才被確診是由羊水栓塞引起。醫管局指,羊水栓塞是罕見併發症,檢視個案後認為病人已獲得適當治理。
嬰兒遭母擅抱走
婦產科專科醫生靳嘉仁表示,孕婦併發羊水栓塞,會因羊水走入母體血管,經血液系統走到肺部,堵塞肺血管,影響孕婦呼吸及凝血功能,引致心臟衰竭及子宮傷口流血不止,死亡率高達80%。他估計,此孕婦是在接受緊急開刀時,羊水經子宮傷口進入母體血液系統,併發栓塞致命。
另外,一名嬰兒在家中墮地後入院接受聽力測試及留院檢查,社工評估嬰兒的母親情況後,認為她難以照顧嬰兒,建議將嬰兒轉交暫託服務。一日後,該嬰兒被發現失蹤,床上只剩低被撕掉的手帶。院方四出搜尋約10分鐘後,病房護士發現嬰兒是被母親擅自抱走。護士遂報警,該名母親及嬰兒終在警方陪同下返回醫院。醫管局認為,事件反映社工、病房職員及家屬溝通不足,病房的出入監控也不足。
醫管局於《風險通報》另公佈一宗在病人臀部傷口遺下一塊紗布,以及一宗錯誤地在一名右肩脫臼病人的左肩開刀事件,前者在病人處理傷口潰瘍問題時被發現,後者則由麻醉科醫生在術後發現,病人其後需再在右肩做手術。
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