英國斯塔福德醫院（Stafford Hospital）被揭發懷疑因疏忽照顧病人，導致過千人在相關服務下死亡的驚世事件。弗朗西斯的調查報告在本年2月正式發表，即時引起當地社會和醫療界激烈討論和反響，傳媒過去幾個月都不斷廣泛報道，英國政府也被迫提出全面檢討醫院監察系統。全份報告有超過二百九十多條改革建議，也指出多項存在已久，但卻被集體忽略和忽視的醫院文化。雖然香港同業在這事件上有種隔岸觀火、事不關己的態度，但如果花時間閱讀一下報告內容，其實本港醫療系統也須以此為鑑，否則難保類似事件他日不會在香港發生。
這報告調查工作始於2005年，當時因地區政府注意到斯塔福德醫院整體死亡率高而展開調查。在經前後五年深入取證，審查小組才公佈數字背後的「兇手」，竟是集體不語和監督失效的醫院運作模式。因所有員工都各自為政，管理層也只依賴專業人員自我約束地提供服務，久而久之，醫院慢慢在封閉的系統中失去人性，為節省經費而自甘墮落，發生本來完全可以避免的悲劇。
香港醫療系統承傳英國的模式，醫院會利用一些滯後指標來檢視醫院效益和表現。但這些指標的作用，卻只在兩種環境下才能發揮作用，其一是指標的設計必須使用日常即時呈交數據，並以實際目標和循證醫學的考證下才能採納。否則只會白忙一場，所謂「根不正，苗必歪」的結果（garbage in, garbage out）; 此外，醫護之間須在每件事故發生後依照專業標準互相提醒，上級要有接納意見的胸襟，鼓勵「出聲」文化（speak up），這也是報告中十分強調的一項建議。
在這兩點上，醫管局的發展方向是明確的，除積極提升資訊科技，也「重臨」管治的發展，對一般的監察和自我改善起到舉足輕重的作用。但是醫院運作十分龐大，而且有無數細節會影響成效，包括醫生的治療方案、護士的日常值班、病人流程到醫院廢物處理都十分複雜，單靠幾個指標來評核表現是不可能的事。
在一千多頁的報告中，最終期望醫院可建立一套所有同事和大眾可理解，而又全面的醫院服務準則和標準，透過公開、透明的系統進行持久改善，並衍生社會、專業和醫院互相監察的作用。現今公私營醫院已在醫院認證制度達成共識，也完成一部共通的服務準則，雖然與理想仍有一段距離，但已是非常進步的里程碑。
除此之外，公私營醫院也透過澳洲認證獨立機構，在十多家首批醫院進行評審。它們在認可審查員的團隊通過兩年一小檢，四年一大檢的做法，幫助醫院進行重點改善，並形成質素的語言和文化。雖然直至今天，還有部份醫生對這制度有抗拒和保留，但隨着越來越多醫院和同事參與和加入改善服務的行列，親身體會醫院不斷進步的質素和水平，相信可慢慢獲取他們更大的認同。希望有朝一日，全港醫院都能推行認證計劃。
最後，報告中還提出一個重點，就是要求管理層建立平台，讓同事和醫院間可以開拓「病人為先」的交流文化。實際上，這就是要求專業和管理人員重視病人的意見和滿意度，在服務提升的同時，不能只看着硬指標工作，而是切實聽取同業和病人的意見，以人為本，在架構、流程和成效的每一細節中實際改善服務。
英國國民保健制度曾幾何時是英國人引以為傲的服務，經此一役，已被英國人唾棄，不知何時才能重新上路。今天，香港醫學界依然是巿民十分信賴的專業，市民也對公私營醫院的服務相當有信心。如果可以借鑑海外事故的教訓，並接受新文化的洗禮，定能在社會中得到大眾更多的讚賞。
彭飛舟
內科專科醫生、醫管局總行政經理（醫療職系）
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