【本報訊】瑪嘉烈醫院公佈早前護士錯誤拔喉致病人死亡事故調查結果。報告直指事件是人為判斷出錯，兩名涉事的資深護士因較少接觸無創性呼吸輔助器，致判斷有落差，最終致病人死亡。兩人接受再培訓後已復職，報告無提及二人處分。
報告揭露兩名護士在涉事當日、即今年5月26日早上，為患有運動神經元疾病的57歲女病人洗面，並提供吸入藥物時，曾短暫停止供氧。加上病人臨床情況穩定及血含氧量正常，故兩人高估了出事時病人可停氧的承受能力。
建議修訂儀器指引
調查委員會認為，轉送有關虛弱病人時，即使為時短暫，都應繼續提供氧氣治療，監察血含氧量。兩護士雖曾接受有關儀器培訓、曾照顧同類病人，並認識運送危重病人規程，但卻因人為判斷問題釀成事故。
委員會建議院方加強培訓出事地點、即在荔景康復大樓工作的護士，因她們相對較少使用呼吸輔助器。另應修訂儀器指引，列明運送病人期間措施。報告呈交醫管局總部。事故中死亡的病人患運動神經元疾病，為晚期肌肉萎縮症，要長期用儀器協助呼吸。當時因「過床」被兩護士拔喉長達一至兩分鐘。
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