【本報訊】醫院管理局昨公佈最新一期《風險通報》,該局今年首季共接獲32宗醫療事故,當中2宗遺留物件在病人體內事故,包括於接受乳房腫塊切除病人傷口內,遺留長2mm的血管鉗鉗尖,要再捱一次手術取出。在26宗藥物事故中,一名病人被處方的嗎啡劑量較所需多23倍,病人一度缺氧及出現低血壓。
嗎啡過量患者缺氧
《風險通報》指出,一名接受乳房腫塊切除的病人,手術後出院。醫護人員消毒儀器後發現血管鉗損毀,鉗尖不見了。病人入院照X光,才發現該個長2mm的鉗尖留在傷口,要做手術取出。另一名髖骨折病人,接受半髖關節形成術後,醫護人員為他照X光發現於髖臼內,遺下2.5厘米長的骨水泥,需即時取出。
一名入院後接受善終服務及痛症治療的病人,由痛症組醫生處方每日15毫升嗎啡,注射入腦脊液內。但一名巡房醫生於病人的藥物表格上只填上「15」,沒留意表格本身列印了藥物單為「毫升/每小時」。結果兩名護士按表格上的劑量,為病人注入嗎啡,病人出現血壓低及缺氧後才停藥。翌日早上另一名醫生巡房,將嗎啡劑量減至每小時10毫升,病人繼續接受注射。一名高級醫生於黃昏巡房時,才發現劑量出錯,導致病人煩躁不安。醫管局去年7月至12月共接獲883宗藥物事故,最嚴重7宗令病人受傷,或要接受進一步治療。
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