八吋引流管遺腹內<br>公院病人切腸 兩月後肚痛揭發

八吋引流管遺腹內
公院病人切腸 兩月後肚痛揭發

【本報訊】公立醫院的醫療事故停不了。醫管局昨公佈最新一期《風險通報》,有病人接受切腸手術後,長達20厘米(約八吋)的引流管遺留腹部,兩個月後感腹痛才揭發,懷疑實習醫生扯斷引流管所致。另有三歲女童接受小腸氣手術時,用作術後止痛的止痛藥被打錯位置,幸好及時發現,致女童蘇醒後不會「痛爆」。

記者:梁麗兒

最新《通報》分析四宗遺留物件事故,有病人接受切腸手術後,需植入管道引流傷口血水,一周後,實習醫生B在主診醫生A監督下,先後兩次為病人逐小拆除引流管,最後誤以為完全拆走。但兩個月後,病人因右下腹痛入院,檢查發現長達20厘米的引流管遺留腹部。

建議同一醫生跟進

院方懷疑實習醫生扯斷引流管致遺留體內。病人要做局部麻醉取走引流管,幸傷口無感染。該局認為須制訂拆除引流管程序,並檢討監督實習醫生的工作。
另有病人完成脊椎融合術後,發現脊椎遺留一個用作定位工具,即「托架定位架間隔」,病人翌日慘要白捱多刀,做手術取回物件,幸術後康復良好。另有兩宗事故涉及紗布遺留洗腎病人、剖腹孕婦體內。
外科專科醫生朱建華稱,拆除引流管若非同一人處理,容易出現人為疏忽,包括扯斷管道、遺留體內,建議整個程序由同一醫生跟進。另可改用設計較好的引流管,減少扯斷風險。公佈又指,一名3歲女童接受左疝切開術(小腸氣手術),原於麻醉期間,同時於左邊腹股溝打止痛藥,減輕蘇醒後痛楚。
惟因手術護士及麻醉科受訓醫生分開做核對程序,最後搞錯注射位置,錯將止痛藥打入右邊腹股溝。完成注射後,醫護才發現手寫標記劃在女童左腳上,隨即以其他止痛藥代替。事故雖無影響女童手術,但局方認為要檢討麻醉程序、加強監督實習醫生。另有一名病人原要拆除兩條尿結石治療的導管,但因儲存病人資料不全,令醫生擺烏龍只拆走其中一條。

病人跌倒意外最多

該局去年第四季共發生25宗重大風險事件,其中22宗為藥物事故,包括搞錯注射單位致嗎啡注射量以倍增,另對抗生素敏感的病人錯誤處方有關抗生素。醫管局去年下半年的早期事故通報系統中,以病人跌倒意外最多有1,794宗;其次為藥物事故及病人走失。