【本報訊】港大牙科診所儀器未消毒事件調查完成。報告指出，事件屬嚴重人為疏忽，手術助理「唔記得」有否啟動高壓消毒爐，結果把未完成消毒儀器當成清潔用具供病人使用。報告又揭發診所運作一塌糊塗，五大漏洞包括無總負責人、兩成牙科儀器未有高溫高壓消毒等，但報告無提及誰人要就事件負責。
記者：嚴敏慧
調查小組成員兼港大微生物學系講座教授袁國勇表示，相信事故是職員大意所致。他指，診所護士上月2日發現有手術包未完成消毒程序，追查後認為該批手術包在10月30日下午進行高溫高壓消毒，相信手術助理員未有啟動消毒爐，又無確定消毒程序已完成，令未完成消毒程序的器具，被當成已消毒用具使用。
袁國勇指，事件中最大錯誤為助理員未有核對消毒爐打印的標籤，標籤上有消毒時間、溫度及壓力等數據。如消毒程序未有完成，更會有fail字樣顯示。由於診所消毒工序一向無作任何記錄，一個消毒程序可由多人完成，當日當值的4至5名職員均表示已忘記是否親手處理該次消毒程序，無法查出誰人出錯。
診所無總負責人
調查小組審視診所消毒程序時，亦發現運作上有多項漏洞，包括已使用的手術儀器在放入消毒爐前，竟在消毒室內清潔區（clean Zone）包裝，有可能污染環境；另有兩成牙科儀器竟然未經高溫高壓消毒，診所亦無總負責人，只由三名牙醫輪流領導。
袁國勇表示，建議港大應參考英國或澳洲的防感染建議，每次使用消毒爐時要詳細記錄消毒日期時間，已變色的包裝標籤上亦需簽名顯示程序完結，一旦發現問題可馬上追查源頭。港大指會研究報告內容及有關跟進措施。
調查小組已為在儀器消毒前，曾使用該批儀器的源頭病人驗血，127人中4人拒絕驗血，其餘並無人是愛滋或丙型肝炎帶菌者，但有3人患乙型肝炎。乙肝潛伏期為6周至6個月，故受影響250名病人需繼續跟進3至6個月。
港大學生會批評報告避重就輕，無清晰交代誰人要負責以及問題所在。香港社區組織協會幹事彭鴻昌對港大牙科診所的衞生標準，竟低於一般診所感到失望。
港大牙科診所五大漏洞
１.儀器消毒程序由多人完成，無法跟蹤手術助理負責工作
2.消毒程序沒有任何記錄，未能確定工作是否完成
3.已使用的手術儀器在放入消毒爐前，於消毒室內清潔區（clean zone）入袋，有可能污染環境
4.20%牙科儀器未有經高溫高壓消毒
5.診所由三名牙醫輪流領導，沒有總負責人
資料來源：港大醫療保健處牙科診所事故調查小組