紗布遺陰道 威院報告不提處分

紗布遺陰道 威院報告不提處分

【本報訊】威爾斯親王醫院今年6月及7月,發生四宗遺留紗布於產婦陰道事故,調查委員會昨公佈報告,指涉及其中三宗個案的實習醫生,自行更改處理紗布方法,而威院的紗布點算機制容易導致人為錯誤。威院稱會按既定人事紀律程序跟進個案,兩涉事醫生仍在公立醫院工作。
威院一名婦產科實習醫生於今年6月先後為三名產婦於分娩後縫合陰道傷口;另一名駐院醫生於今年7月,同樣為產婦縫合陰道傷口。四名產婦於出院後才被發現陰道遺留紗布。威院其後成立委員會調查。

兩涉事醫生仍在公院工作

威院昨公佈調查報告,指該實習醫生自行更改處理紗布方法,將整塊紗布放進產道內,希望阻止血液滲出,令縫合傷口時視線更清晰,但沒檢查產婦產道是否留有異物。威院沒規定醫護人員即時記錄開封紗布數目,容易導致人為錯誤。
報告又表示,該名駐院醫生為產婦接生時,胎兒心跳過慢,出生時體形細小及身上有藍印。該醫生因專注嬰兒身體狀況而分神,而且為產婦縫合會陰傷口時,同樣將整塊紗布放入產婦陰道內,完成程序後沒點算紗布數目。報告提出七點改善建議(見表)。
報告沒提及處分問題。威院表示,該兩名醫生仍在公立醫院如常工作,會按既定人事紀律程序跟進。社區組織協會幹事彭鴻昌指事件顯示威院監督不足,對於駐院醫生因分神而出錯,院方應加強覆核機制。

威院調查報告建議

1.加強醫生訓練及督導
‧實習醫生要通過評核才可獨立進行縫合會陰傷口
‧提高手術的安全意識,包括點算用品的重要性及體內遺留異物的風險等
‧鼓勵職員若發現實習醫生沒遵守程序要通知其上司

2.改善點算機制
‧負責縫合程序的醫護人員點算紗布後,須由另一人覆核
‧紗布開封後立即在表格上記錄數目
‧改善紗布點算表格,使用更清晰的字眼

3.加強提醒醫護人員小心檢查傷口,避免遺留異物

資料來源:威爾斯親王醫院