【本報訊】醫院管理局因應去年接連發生嚴重醫療事故而進行的臨床管治檢討報告已完成。報告指出醫護人員未有充份透過現時重大醫療事故呈報機制,從中吸取教訓防止類似事故再發生。有候任立法會議員批評報告只是轉移公眾視線,無助提升醫療質素。
記者:陳沛冰
醫管局去年成立委員會檢討臨床管治,源於當時該局接連發生嚴重醫療事故。時任食物及衞生局局長周一嶽要求局方檢討臨床醫療水平。該局花160萬元聘請英國顧問進行研究。
顧問報告指出,醫管局設立重大醫療事故呈報機制,原意是希望醫護人員從事故中吸取教訓,但發現醫療事故在醫護人員之間的分享並不足夠。局方沒要求呈報險失事故(Near misses),如錯誤處方可引致病人過敏的藥物,但向病人派藥前已發現,病人沒受影響,也應呈報。局方未能藉檢討險失事故,加強風險管理。
被指浪費公帑
報告又指,該局沒有統一機制處理表現差的醫護人員,認為應於短期內加強人力資源政策。各公立醫院沒統一處理病人投訴的機制,部份醫院沒足夠設備接收投訴。該局的臨床資訊系統有大量數據,如輪候時間及手術成效,但該局未有善用數據提升服務質素,也沒研究為何聯網之間的醫療成效有參差。臨床管治顧問檢討報告專責小組成員梁憲孫表示,報告建議醫管局要設立呈報險失事故機制,他認為要制定所需呈報事故類別,如險輸錯血及做手術險調亂左右腳,應優先列入呈報範圍內。
醫管局行政總裁梁栢賢表示,報告建議醫管局要加強臨床監督,他認為年輕醫生入職時,主管應加強對他們的臨床管治及培訓。醫管局表示,會成立小組研究報告建議。
候任立法會議員郭家麒表示,醫管局浪費納稅人的錢請顧問做研究,將利用報告作擋箭牌,轉移公眾不滿經常發生醫療事故的視線。
醫管局臨床管治顧問檢討報告部份內容
報告評論:沒有健全機制處理表現差的醫護人員
建議:短期內加強人力資源政策
報告評論:各醫院處理病人投訴機制不一
建議:要統一各醫院處理病人投訴機制
報告評論:員工未有主動從重大醫療事故呈報機制學習, 以防同類事故再發生
建議:應設計一個系統讓員工從事故中吸取學習
報告評論:只呈報已發生的醫療事故,沒有呈報險失事故
建議:建議設立機制呈報險失事故
報告評論:醫管局人手嚴重不足
建議:建議醫管局與政府及醫委會商討放寬聘請外海醫生限制
資料來源: 醫管局臨床管治顧問檢討報告