【本報訊】瑪麗醫院發生罕見致命醫療事故。一名感染副流感導致心臟衰退的年約10歲女童，轉送瑪麗醫院後於上周五做手術接駁「人工心肺」維生儀器，手術後約一小時病人血含氧量突然下降，醫護人員搶救中途才知是輸出氧氣的喉管鬆脫，令病人一度缺氧，病人四日後死亡。
記者：陳沛冰 梁麗兒
瑪麗醫院以病人私隱為由，拒絕透露病人資料。據了解死者是年約10歲女童。她於本月22日由明愛醫院轉介至瑪麗醫院，治療其急性心肌炎及心跳減慢；病人入院時情況危殆及急劇轉壞。檢查顯示病人感染副流感病毒，心臟功能衰退。據了解，該病人於明愛時曾一度心跳停頓。
因病人情況持續惡化，本月24日凌晨零時，院方安排病人到手術室接駁「人工心肺」（ECMO）維生儀器。
港島西醫院聯網總監陸志聰表示，病人當日凌晨5時多完成手術，返回深切治療部病房過床後，醫護人員再檢查其維生指數均屬正常。因病人情況非常差，故醫護人員密切監察，約早上6時才發現病人血含氧量下跌，故相信喉管是在病房內鬆脫。
醫護人員立即搶救，初時評估病人是否有併發症或藥物副作用等，搶救中途才發現喉管鬆脫，立即重接駁喉管，病人血含氧量有所改善。可惜病人心臟功能沒改善，本月28日死亡。
八星期內須向醫管局交報告
陸志聰表示，人工心肺儀器有一條喉管輸出氧氣，該喉管接駁一個碟狀小配件位置鬆脫。該配件是用作溝出病人所需的氧氣濃度。院方會成立委員會調查事件，於八星期內向醫院管理局總辦事處提交報告。他又指，一直負責照顧病人的是資深護士，暫相信護理程序沒明顯出錯，初步判斷病人死因是心臟發炎及腦積水，至於是否與脫喉而一度缺氧有關則要詳細調查。
脫喉的人工心肺儀器08年購入，由機電工程署負責定期檢查，暫時會停用該部儀器。據了解，瑪麗有最少四部人工心肺儀器。陸志聰再次向家屬致以深切慰問。社區組織協會幹事彭鴻昌指今次事故十分罕見，當局應徹查是否涉人為疏忽，如醫護人員為病人安裝人工心肺時出錯或做漏程序。
話你知：ICU主管：膠管鬆脫機會好微
09年豬流感襲港期間，俗稱「人工心肺」的體外膜氧合治療拯救了不少病人。現設兩部人工心肺儀器的東區醫院，其深切治療部主管殷榮華解釋，該儀器主要供心肌炎、肺炎致心肺衰竭的病人使用。
他指人工心肺原理是將病人靜脈的低氧血帶走，經氧合器為血液加氧及抽走二氧化碳，最後將含氧血經靜脈或動脈送返病人體內，暫代心肺功能。病人視乎病情使用人工心肺，曾有嚴重病人使用廿多天才好轉。東區醫院09年至今，共約40名病人曾接受人工心肺搶救，成功率超過70%。
殷指，事故中鬆脫的喉管用作連接氧合器與氧氣樽，「鬆脫嘅係一條好細嘅喉管，正常使用時，係直接用膠管套落個（氧合器）入口位，係可以鬆脫，但機會好微」。他不評論個別事故，但強調每家公立醫院深切治療部都有指引，要求醫護人員正確使用這維生儀器。以該院為例，醫生負責整個程序，護士從旁協助，再重新核對，並定期維修保養所有維生儀器。
