【本報訊】公立醫院去年第四季發生31宗醫療事故,其中一宗牽涉三名醫護齊齊出錯,誤替一名右邊輸尿管出問題的病人,於左邊輸尿管進行內窺鏡手術,該病人左邊輸尿管無辜承受受損風險;另有醫護誤將心律不齊病人的落藥儀器速度,設定為原定的10倍,藥劑師指病人隨時可因此心跳減慢致命。
輸尿管左右不分
醫管局最新一份《風險通報》披露,公院一外科醫生替一右邊輸尿管有問題病人進行內窺鏡手術時,竟誤於病人的左輸尿管動手術;該醫生於手術期間曾向另一名醫生求助,但兩人均無發現調轉了左右。有份負責手術的護士收到來自病人左腎的尿液樣本,仍未發現出錯,醫生繼續於病人左輸尿管放入支架。
結果到手術完成,有關醫護才發現出錯,立刻於病人右輸尿管重做所有步驟。中大外科學系教授吳志輝指,輸尿管有腫瘤或結石的病人,才須進行內窺鏡手術,醫護錯誤調轉左右,雖對病人無嚴重影響,但其正常的輸尿管卻要承受手術時受損的風險。
該刊物又披露,兩名病人分別於手術後被遺留一粒螺絲於骨頭內,和一個直徑約8至9毫米的內窺鏡尖嘴於骨盆內,其中後者於手術後兩個月才被發現。兩人都要再進行手術移除遺留的物件,其後出院。
去年第四季的醫療事故中,有23宗牽涉藥物,其中有醫生調亂兩名病人身份,翻查病歷紀錄後,仍錯為磷質水平正常的病人處方磷質補充劑。另有心律不齊病人的儀器,落藥速度由每小時落21毫升,被誤設定為每小時落210毫升;香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明指,病人所獲的藥物劑量會因此較原定的多兩倍,隨時令心跳減慢致命。