【本報訊】九龍醫院去年底一名喉癌老翁疑遭紗布「封喉」致死,事故調查委員會昨公佈調查結果,發現院方誤將死者喉部永久性造口,視作即將埋口的臨時造口來護理,用紗布封造口。報告批評主診醫生及護士警覺性低,缺乏經驗,不過老翁確實死因,仍有待死因庭研究。
報告批評醫護警覺性低
調查報告指出,病人從伊利沙伯醫院轉院至九龍醫院時,運送紀錄未有列明喉癌翁頸部呼吸造口屬永久性,此後全部涉事醫護,都當作臨時造口處理。九龍中醫院聯網總監熊志添說,老翁入院後共有27人經手,其中16人曾處理老翁的造口,包括一名醫生,其餘是護士。院方無透露各人年資。
調查委員會主席余協祖解釋,醫護人員以為是不需再用的臨時造口,每日用消毒敷料為造口消毒和用紗布覆蓋待其癒合,曾用膠布貼住紗布兩邊、四邊,甚至用兩層紗布封住,反映他們視之為一個已可埋口的臨時造口。他說,底層紗布未能被膠布黏貼固定,不排除病人大力吸氣時把紗布吸入氣管的可能性,但拒評是否老翁死因。
熊志添說,要先啟動醫管局人力資源程序,約四至六周才有結果,評定是否有人需要受罰,目前全部涉事人員仍在臨床工作。醫院昨日已向病人家屬講解調查報告,家屬事後堅持作出七項投訴,院方會與家屬繼續溝通。雙方無提及賠償問題。
報告批評醫生、護士警覺性低、缺乏經驗,九龍醫院行政總監張光宇表示,該院每年接獲約10名有臨時造口的病人,永久造口病人個案「數目相當少,一年都可能冇一個」。院方向家屬致歉,並接納報告建議,加強教育前線員工,分辨臨時造口和永久造口,而處理轉院個案時,會在文件上記錄清楚,以免重犯。
死者兒子王先生表示,不滿意報告內容,批評調查並不深入。他認為事件顯示九龍醫院醫護人員專業疏忽及水平低,考慮再向公眾投訴委員會投訴。