【本報訊】公院今年第二季發生的藥物事故較第一季增逾一成,有護士因無看清處方及檢查儀器,錯把催生劑劑量由每小時注入三毫升,倍大逾40倍變成125毫升,令孕婦腹中寶寶心跳急跌,險胎兒不保;另有病人被處方已知會造成敏感的消炎藥,病人服藥後失去意識須深切治療,需機器幫助呼吸。
醫管局於新一期《風險通報》披露,今年第二季共有416宗藥物事故,較對上一季365宗增加14%。第二季亦有81宗病人走失、792宗病人跌倒,以及4宗遺留儀器或物品於病人體內的事故。
第二季416宗藥物事故
在第二季的藥物事故中,有21宗屬對病人造成嚴重影響的事故,其中一宗事故牽涉兩名公立醫院護士。
根據醫管局資料,該兩名護士為一名孕婦催生時,兩人均以為對方有檢查注射儀器及醫生處方,結果產生誤會,令催生劑劑量由每小時注入三毫升,變成每小時注入125毫升,相差近41倍。
直至為該名孕婦注入14.9毫升產生劑後,醫護人員才發現出錯,當時孕婦腹中胎兒心跳已跌至每分鐘80下;醫護人員隨即停止注射催生劑,胎兒心跳才回升至每分鐘140下;最後該孕婦要用「真空吸引(VaccumExtraction)」方法產出嬰兒,母子平安。
派錯藥病人需深切治療
另有十宗事故涉及病人被處方或派發已知會造成過敏的藥物,包括兩名本身對非類固醇消炎藥過敏的病人,卻被錯誤派發此類藥物,導致呼吸系統出現嚴重過敏反應,如哮喘發作或呼吸被抑制等,均需接受深切治療,其中一人更要用儀器幫助呼吸。
其他事故包括一名病人因護士出錯,使用了較處方多4倍的安眠藥,及有一名獲處方美沙酮的病人,被護士錯派另一種止痛藥;另有腎衰竭病人被錯誤處方抗病毒藥物,結果藥物中毒致昏眩,以及有病人被處方過量「薄血丸」須入院留醫。