1毫克打印變9毫克公院藥單頻錯

1毫克打印變9毫克
公院藥單頻錯

【本報訊】公立醫院藥物列印系統「發癲」,發錯藥危機隨時大爆發。兩間醫院先後錯誤列印病人藥量,一名高血壓病人險些服食高出8倍的降血壓藥物,另一名小童則印少三分二「撲熱息痛」藥量。經初步檢查後估計錯誤是由打印系統軟件訊號出問題引發,局方昨日已要求每個醫院聯網抽查最少二百張藥紙,與電腦紀錄核對,以確定資料相符。 記者:鍾麗霞

首先發現問題是伊利沙伯醫院專科門診,近日一名高血壓病人覆診時,獲處方每日兩次、每次服食1毫克的降血壓藥物Prazosin,醫生將藥物資料輸入電腦,再打印藥紙予病人到藥房取藥,但列印出來的Prazosin劑量竟是每次9毫克。

幸配藥員及時發現

病人其後將藥紙遞交給醫院藥房的配藥員,配藥員按程序簡單核對,未有發現異樣,幸而當值藥劑師即時查閱藥紙,認為藥物劑量偏高,亦與電腦紀錄不符,故致電相關醫生查證,醫生確認是處方1毫克藥物,對藥紙印錯也非常疑惑。病人最後未有多配降血壓藥,院方於本月21日向醫管局呈報相關事故,局方則於昨日公佈。
醫管局發言人昨日表示,由於事件罕見,得悉事故後已立即向前線部門及藥劑部發出警示,未幾瑪嘉烈醫院也發現一宗由打印系統列印的藥紙,與電腦系統內的資料紀錄不符個案。據悉,病人是一名小童,原本要每次服食150毫克「撲熱息痛」、每日服4次,但藥紙誤印每次只服50毫克,幸配藥員察覺,未有配錯劑量。
現時全港公立醫院均採用相同的打印系統,醫管局資訊科技部已就事件展開調查,初步確定臨床醫療管理系統內的電子病人紀錄並無異常,估計錯誤是關乎打印系統軟件訊號問題。
局方已提醒前線員工正確使用打印機的程序,包括定時關機以清除系統殘餘紀錄,並會聯絡供應商跟進有關問題,至今並未接獲病人因有關事件引致不良反應的報告。
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示,按機制配藥員雖然會簡單核對藥紙資料才配藥,但今次事件反映配藥過程不能盡信電腦系統,藥劑師的監督也非常重要,但由於人手緊絀,部份公立醫院未能做到藥劑師百分百覆核藥紙,大概只能做到6成覆核,增加出錯危險。他表示過量服食降血壓會出現頭暈及作嘔等不適,雖然不會即時致命,但病人若是長者,有機會因頭暈等症狀引發嚴重意外。

電腦列印離奇出錯,令伊利沙伯醫院病人險發生食錯藥事件。