港首宗呈報錯植他人胚胎名醫何永超掛帥生育所獲放生

港首宗呈報錯植他人胚胎
名醫何永超掛帥生育所獲放生

【本報訊】人類生殖科技管理局接獲本港首宗呈報的錯誤移植胚胎醫療事故。由生殖醫學專科名醫何永超掛帥的勝利輔助生育所有限公司,一名初級胚胎學家無核實標籤,將一名女士的兩個胚胎錯誤植入另一人體內。管理局竟放生該公司,不加懲處,突顯法例監管漏洞。記者:陳沛冰、梁德倫、鍾麗霞

管理局昨晚發出新聞稿,表示本月11日接獲勝利輔助生育所呈報,於本月8日發生一宗錯誤移植胚胎事故。當日一名初級胚胎學家沒核實胚胎的標籤,將一名女子的兩個胚胎錯誤移植到另一名女子體內。該中心即時發現錯誤,取出兩個胚胎,並通知該兩名女士及提供輔導。
管理局轄下調查委員會前日舉行會議,決定不吊銷該中心牌照,因有關錯誤涉及人為而非系統因素,又滿意該中心的補救措施,包括已糾正檢查程序,在每個程序引入由兩位員工作雙重覆核,涉事員工被調離原來崗位。
人類生殖科技管理局主席梁永立接受查詢時表示,事故起因相信是有人「睇漏眼」,因當時儲存胚胎的暖箱同時放置了該兩名女士的胚胎,其中先植入胚胎的女士,完成療程後仍剩餘兩個胚胎,先放在暖箱內,待處理後放回雪櫃冷藏;其間另一女士抵達準備進行植入程序,其胚胎也被擺放在同一暖箱,然後才植入。雖然兩組胚胎已有清晰標籤包括姓名及號碼,但涉事職員或因過份自信,未有核對標籤,便將前一名女士剩下的兩個胚胎,錯誤植入到後來抵達的女士體內。

由生殖醫學專科醫生何永超(圖)掛帥的勝利輔助生育所,昨日星期六未有營業。黃冠華攝

女事主已即時取出胚胎

他說錯誤植入的胚胎很快被取出,但若被誤用胚胎的女士今次未能成功懷孕,餘下兩個胚胎又損失,或要重新進行治療程序。他形容兩人「都好慘」,雖然今次錯誤嚴重,但因法例只賦予管理局吊銷或不吊銷牌照的權力,故不能選擇中間落墨,例如罰款、發警告信或停牌一段時間等罰則。他表示稍後會研究是否需要修改法例,加入其他罰則。
梁又指,現時法例並無規定人工生殖中心處理植入胚胎的步驟,但中心在領取牌照時需向管理局提交保障病人安全的程序。事件後管理局會去信全港的人工生殖中心,提醒要小心處理植入胚胎程序。
調查委員會成員之一周潔冰承認今次事件嚴重,雖然受法例所限未能施加罰則,但管理局可隨時進行突擊檢查,又指吊銷牌照的決定要很小心及平衡不同方面利益,一旦釘牌或令很多病人得不到治療。
勝利輔助生育所醫學總監何永超表示,該中心規定要兩名職員覆核胚胎樣本,犯錯的胚胎學家沒有等待另一職員覆核,「好倉卒」將胚胎放入導管交由醫生植入病人體內,故醫生不能發現出錯;當另一名職員想進行覆核時發現出錯,與胚胎植入病人之間相差的時間,「可能以分鐘計」。被錯誤植入胚胎的病人當時未離開診所,故即時取出胚胎。

由生殖醫學專科醫生何永超掛帥的勝利輔助生育所,昨日星期六未有營業。

何秀蘭:等於調錯嬰兒

何指,被浪費胚胎的女子現在該中心只餘下一個胚胎,若今次未能成功受孕,要最少兩周後才進行受孕程序,若胚胎數目不足,其丈夫要再捐出精子。被錯誤植入的女子則要待約一個月後,才可進行另一次植入程序。他說明白兩事主的焦慮及不滿,會與兩人商討賠償,詳情不便透露。
前人類生殖科技條例草案委員會主席何秀蘭形容事故相當嚴重,等於調錯嬰兒,若非及時發現,待胚胎長大,會產生嚴重倫理問題,促請管理局公佈更多詳情。對於勝利輔助生育所事發前不設雙重覆核機制,她感到很錯愕。

輔助生育所誤植胚胎示意圖

1〉兩名女病人A及B先後到達中環勝利輔助生育所接受治療

2〉A完成植入胚胎程序後,剩餘兩個胚胎,先放在暖箱,準備再放入雪櫃冷藏。即將要植入胚胎的B,其胚胎同一時間也放在暖箱內作準備

3〉一名初級胚胎學家沒有核對胚胎標籤,令病人A的胚胎錯誤植入B的體內