【本報訊】公立醫院醫護人員打錯針配錯藥嚴重，醫管局公佈去年首九個月發生81宗令病人險死超錯事件，當中88%與藥物錯誤有關，其餘涉及錯誤識別病人身份。一名醫生診治一名長者時，將兩種名字相似的藥混淆，病人三次入院三次調亂，長者心跳過慢險死。有藥劑師指「錯得好嚴重」。
病人四度入院幸獲救
該名76歲病人因尿道炎及敗血症首次入院，獲處方透過血管擴張來降血壓的氨氯地平（Amlodipine），每日7.5毫克。數日後病人出院，甲醫生錯誤向病人處方透過去水來降血壓的阿米洛利（Amiloride），是首次出錯。
病人第二次入院，甲醫生發現病人血壓有異，將7.5毫克阿米洛利改為10毫克氨氯地平，藥物回復正確。但病人出院時甲醫生第二次出錯，向病人處方10毫克阿米洛利。病人一周後第三次入院做檢查，甲醫生認為病人血壓有問題將阿米洛利劑量增加一倍至20毫克，是第三次出錯。五日後病人因心跳過慢及高血鉀第四次入院，要接受深切治療，後情況穩定。
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示，過量阿米洛利會令病人排尿過量，失去礦物質及血壓下降；血內的鉀會增加引致心跳減慢，嚴重可致命。「咁多機會都唔察覺畀錯藥係好大意，錯得好嚴重」，估計是兩種藥的英文名很相似而出錯。
另一名75歲病人獲處方20毫克口服美沙酮止痛，護士甲着護士乙取藥，護士乙誤以為要取安眠藥Mogadon，沒看藥紙便拿了4粒每粒5毫克安眠藥。護士甲又沒檢查藥物標籤便將安眠藥給病人，病人其後神志不清。
疏忽沒做足三核五對
又有一名病人敗血性休克入院，醫生處方抗生素但沒註明需立即給予病人服藥。護士兩小時後發現處方，只按一貫程序傳真藥紙給藥房。當藥物送到病房時，已遲八小時。另一名73歲病人原應每小時注入300個單位薄血藥，數小時後被發現每小時注入1000個單位，較所需多逾2倍。另一名病人被不必要處方8周類固醇藥。
崔俊明表示，美沙酮及Mogadon是危險藥物，今次是人為疏忽沒做足三核五對。過量安眠藥會抑制中樞神經，令呼吸及心跳停頓，嚴重可致命。在病人險死的81宗事故中，大部份與薄血藥、鎮靜安眠藥及麻醉止痛藥有關，事故原因包括計算藥物劑量錯誤及藥物相似。
2010年公立醫院部份重大風險事故
．給予病人的胰島素劑量較所需多九倍
．原應向病人每24小時獲處方45毫克嗎啡，錯誤變成每5小時處方45毫克
．原應給予病人２毫升的嗎啡，但錯誤給予21毫升
．原應向病人派發5毫克安眠藥，錯誤變成10毫克
．原應給予病人20毫克麻醉藥，變成200毫克
．向一名5歲小童錯誤給予兩種降血壓藥
．將降血糖藥當作降血壓藥給病人
．兩個部門誤以為對方會向病人處方薄血藥華法林，結果均沒處方
．原應向病人處方強效止痛劑，但錯誤給予哮喘藥
．將鎮靜安眠藥誤作抗抑鬱藥給病人
註：只包括1至9月內事故
資料來源：《風險通報》