【本報訊】威爾斯親王醫院公佈早前錯誤處方抗凝血藥「華法林」予一名老婦致死的調查報告,報告指醫生更改病人服食劑量時,在電子藥物處方系統未有完成整個更改程序,導致病人的藥物份量較原意少一半。
病人食少一半藥物
84歲患風濕性心臟病、高血壓及曾中風的女病人,8月10日覆診時,醫生按其凝血指數調節華法林劑量,由原來逢單數日2.5毫克及逢雙數日2毫克,改為每日服用2毫克。
當醫生在系統修改了單數日2毫克,並改為每日後,未有發現原來系統須進一步修改「逢雙數日」的劑量,也無留意印列出來的藥單劑量為逢雙數日2毫克,令病人食少一半藥物。
病人同月28日中風入院,9月初死亡。調查委員會認為,電子藥物處方系統過於複雜,員工使用系統的訓練也不足。
有業界人士批評,公院的電子藥物處方系統既落後又複雜,醫生開錯藥單的情況經常發生,醫管局最快明年才將全港公院的處方系統,提升至有人工智能的第二代。況且,威院的藥劑師人手相當緊絀,只是其他醫管局聯網龍頭醫院的三分之二,藥單核實率長期不達百分百,隨時出現漏網之魚,讓配藥員按照錯誤藥單派藥。