醫管局風險通報揭露,今年上半年公立醫院發生45宗嚴重的藥物事故,單是第二季已佔30宗,較第一季多一倍;當中五宗事故牽涉危險藥物,包括一名護士錯將強效止痛藥當成生理鹽水,用作替正接受靜脈注射的病人清洗喉管。有藥劑師指出,錯用強效止痛藥可抑制病人呼吸心跳,隨時致命。
可抑制呼吸心跳
醫管局在通報中公佈其中10宗藥物事故,當中五宗牽涉危險藥物,包括一名接受靜脈注射的病人,本須用生理鹽水冲洗喉管,但護士卻錯用了同樣呈透明水劑狀的已稀釋強效止痛藥Fentanyl;另一病人本身被醫護人員口頭處方Fentanyl,結果卻被處方氣管紓張劑Bricanyl。
另外,有病人的鎮靜安眠藥Midazolam注射量,由每小時1毫升誤變成每小時14毫升;有使用同一款安眠藥的病人,稀釋度由每15毫升含15毫克藥物,誤變成每30毫升含每15毫克。餘下一宗事故則是有病人因注射器故障,令其每小時的嗎啡注射量,由原來的2毫升增10.5倍變成23毫升。
其餘藥物事故,分別有兩宗調亂包裝或名稱類似的藥物、兩宗處方錯誤強度或劑量的抗凝血藥,以及一宗錯將降糖尿藥物處方予三名非糖尿病人。
醫管局指,無病人因上述事故致死。香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明指,上述危險藥物倘被錯誤使用或劑量出錯,也可抑制病人的呼吸及心跳,嚴重可以致命,醫護人員處理這些藥物時須格外留神。本報記者