【本報訊】公立醫院醫療事故層出不窮。醫院為一名腳踭骨折的男子進行電腦掃描後,將左右腳圖像標籤調轉,負責進行手術的醫生將錯就錯,沒有核對病人傷勢及圖像便開刀做手術,結果把左腳切開後才發現出錯,隨即把切口縫合再切開右腳,令躺在手術床上的病人無辜白捱一刀。
傷勢不符掃描圖像
醫院管理局在最新一期《風險通報》中,提及一宗左右調轉的醫療事故。一名25歲男子從高處跳下,導致左右腳踭骨折,入院後進行電腦掃描,醫護人員將電腦掃描的影相重組後,將受傷較嚴重的右腳踭標籤為左腳踭。負責手術的外科醫生檢視電腦掃描圖像時,發現病人兩隻腳的腳踭有嚴重骨折,均需進行鎖骨骨折切開復位內固定手術。手術期間,醫生在病人左腳踭開刀後,發現傷勢與電腦掃描圖像不符;之後再為病人照X光,發現原來左腳踭骨折不嚴重,不需做手術,於是將傷口縫合,繼續做右腳踭手術。
《通報》指出,負責電腦掃描的人員重組影像時出錯,外科醫生又沒有將病人臨床病情與圖像對比,導致手術出錯。醫管局提醒醫護人員要核對病人的臨床情況及電腦掃描影像。
出錯關乎態度問題
中文大學影像及介入放射學系教授余俊豪醫生指,新制式的電腦掃描可集中顯示一個部位,例如今次事故可能是集中顯示腳踭的影像,導致負責的醫護人員有機會混淆左右,做錯標籤;但余也認為,負責的外科醫生應可憑病人腳部表面病徵,分辨哪隻腳的骨折較嚴重,估計有關醫生是過份依賴電腦掃描上的標籤,忽略病人的表徵,以致開錯刀。
社區組織協會幹事彭鴻昌表示,有關出錯是匪夷所思,照電腦掃描及進行有關骨折手術是醫護人員的基本功;相信出錯是態度問題,與醫生經驗及年資無關,「如果重視病人,核對每個步驟就唔會出錯」。他又促請下任醫管局行政總裁應加強推動病人安全及醫療質素文化,增強醫護人員關心病人的意識。
七月亦有同樣事故
公立醫院醫護人員以往亦曾因左右不分,在病人身體錯誤位置做手術。今年7月一名病人在東區醫院做手術時,醫生疑錯誤在其沒受傷左膝動手術,反而受傷右膝沒治理,結果令左膝嚴重痛楚,病人要再安排做右膝手術。