【本報訊】公立醫院過去兩個月又發生害死病人醫療事故。一名淋巴瘤病人進行化療前,主診醫生已確定病人患乙型肝炎,但卻疏忽沒有處方抗乙肝病毒藥物。該醫生4個月後才知出錯,但病人已出現肝衰竭,4周後死亡。醫院管理局一直沒公佈事件,並拒絕透露有否懲處該醫生。病人組織批評事故「離晒譜,個醫生發緊夢」,指局方有隱瞞之嫌。
醫管局昨發表最新一期《風險通報》,公佈過去兩個月的6宗嚴重醫療事故。患淋巴瘤病人入院化療前,檢查發現對乙肝測試呈陽性反應,主診醫生確診他患乙肝及在紀錄上簽署作證。但當該醫生向病人處方化療藥時,不小心假設病人對乙肝測試呈陰性反應,沒有處方抗乙肝病毒藥物。
4個月後即第5次化療後,病人肝臟出問題,主診醫生才發現病人患乙肝。因免疫系統受抑壓,令乙肝病毒活躍,引致急性肝炎。該醫生立即向病人處方抗病毒藥,雖然病人進行密集式治療,但4周後因急性肝衰竭死亡。
組織斥「個醫生發緊夢」
醫管局表示,08年已有治療癌症病人需處方抗乙肝病毒藥的臨床指引。若病人患淋巴瘤而需處方高劑量化療藥時,有67%機率感染乙肝病毒,故化療前必須處方抗病毒藥。
該局承認今次是人為錯誤,醫生沒有核實病人的化驗紀錄,只假定病人沒患乙肝。醫院系統亦不足,沒有一個清單讓醫護人員處方化療藥前核對病人病歷。該事故過去兩個月內發生,但醫管局一直沒公佈。該局昨指,需尊重家屬要求不公開事件的意願,但拒絕透露犯錯醫生有否被懲處或有否按既定程序調查事件。
社區組織協會幹事彭鴻昌直斥事件離譜,「個醫生發緊夢」,並批評醫管局隱瞞事件,「好少聽到家屬話唔完全俾講,好匪夷所思」。醫管局作為公營機構需向公眾問責,應在保障家屬私隱下公開事件,及早防止類似事故再發生。
港大血液及腫瘤科講座教授梁憲孫表示,血癌及淋巴瘤的病人受乙肝影響的機率較高,其次是乳癌。現時化療前,醫生會檢查病人是否患乙肝,再視乎化療藥種類及劑量決定是否用抗病毒藥。以往沒抗病毒藥時,病人有5%至10%機率因乙肝致命。
此外,《風險通報》提及5宗遺留手術用具或儀器在病人體內事件,同時公佈的《藥物處理程序監察系統》則披露09年7月至12月發生670藥物事故。