血癌少女死因研訊
【本報訊】血癌少女疑於威爾斯親王醫院化療期間打錯針死亡案,關鍵人物梁錦雪醫生昨首度現身死因庭,並在作供前鄭重向死者家屬道歉,邊哭邊說:「我只係好想好想喺度講聲對唔住」。她供稱記不起替死者打針前有否留意藥物施用方法,以及不知錯誤使用涉案藥物可致命。 記者:蔡曉楓
於08年獲內科腫瘤科專科醫生資格的梁錦雪,作供前特意向死者家屬道歉,她哽咽說:「首先對唔住,完全明白失去至親的痛苦,感受到對你哋嚟講好大打擊,冇嘢改變事實,只係好想好想喺度講聲對唔住」,然後痛哭起來。死者母親亦首次在庭上落淚,庭外問她會否接受梁的道歉,她表示不知道。
忘記有否看標籤施用法
死因裁判官林偉權休庭十分鐘讓梁錦雪休息。梁指07年6月15日下午3時,她到病房替死者進行化療,由吳純真護士準備用具,梁看過死者病歷並向她解釋化療程序,吳打開藥盒取出阿糖胞甘(Cytarabine),又從黑色膠袋取出盛着長春新鹼(Vincristine)的針筒,梁只看到針筒上標籤,她當時只關注針筒並未消毒,與平日安排不同。梁接着核對藥方資料,將阿糖胞甘稀釋,她再次提出長春新鹼的針筒未有消毒。梁其後是用新針筒轉針,替死者塗上麻醉藥,先抽脊髓液樣本,並先後在脊髓注入阿糖胞甘及長春新鹼。
不知脊髓注射可能致命
受訓時曾替病人進行20多次脊髓注射的梁錦雪,指相信自己已核對病人名稱、藥名、份量及施用方法的資料,她一心以為死者只是進行脊髓注射,已記不起案發時有否看到藥單及標籤上註明只可靜脈注射的施用方法。梁指過往曾使用長春新鹼,但不知不可作脊髓注射及會致命,亦是首次處理靜脈注射及脊髓注射同時進行的情況。
死者父親質疑她隱瞞自己犯錯,三日後才通知上級,梁錦雪指6月18日與同事閒聊時才發現自己可能出錯。案件明天進行結案陳詞。
案件編號:CCDI370/07
特稿
未核對藥物使用法 屬人為錯誤
醫管局質素及安全總監梁柏賢昨透露獨立調查委員會的報告,指涉案醫生及護士未有核對藥物的使用方法,未為意標籤上註明只可作靜脈注射,屬人為錯誤,加上培訓及制度問題導致發生今次事件。
醫管局質素及安全總監梁柏賢稱,針對培訓不足,醫管局會加強培訓護士及藥劑部職員,以增加對癌症化療程序及藥物的認識,而醫生亦須在進行脊髓化療前,熟識病人及療程。為免再有同類事故發生,必須由一名受過癌症化療培訓的護士或另一名醫生進行「三核五對」,即病人的名稱、用藥時間、藥名、份量及施用方式。脊髓注射及其他抗癌藥須分開時間注射。而涉案的長春新鹼轉用靜脈滴注袋,而不會放在針筒內,上面亦會標明「只供靜脈滴注使用,其他途徑輸入將會致命」。
本報記者