【本報訊】公立醫院醫療事故不斷，過去兩年接獲84宗嚴重醫療事故，當中約27%涉及在病人體內遺留手術用品或儀器。最新一期《風險通報》公佈，醫護人員為一名下體出血的產婦，用紗布止血後將紗布遺留體內。另有醫生為病人植入中央靜脈導管時，將導線遺留在靜脈內，嚴重者可形成血塊阻塞血管，或造成細菌感染。
記者：陳沛冰、鍾麗霞
醫院管理局在《風險通報》中表示，07年10月至09年9月，共接獲84宗嚴重醫療事故，最多是病人自殺（40宗），其次是遺留手術用品或儀器在病人體內（23宗），昨日公佈三宗遺留儀器在病人體內。
止血紗布遺產婦陰道
一名產婦自然分娩女嬰後陰道出血，醫生用紗布為她止血，過程中有兩名醫生數紗布。但當整個生產及止血過程完成後，醫護人員只點算生產嬰兒所需的工具，沒有點算紗布數目。病人10日後開始感到會陰不適，一個月後因不適求診，醫生才發現有紗布遺留在陰道。
醫管局承認，現時沒有機制紀錄生產工具以外的其他儀器或工具，故會訂立產前產後的點算工具指引。外科專科醫生朱建華表示，遺留紗布在陰道內可引致細菌感染，陰道會產生惡臭及流出污物；醫護人員每次進行手術後，應點算所有曾使用的用品。
另一宗事故是一名年輕醫生，為病人進行中央靜脈導管置入手術時，原應先在血管內放入導線，然後引入導管。但該年輕醫生放入導線時有困難，於是由其上司協助。但當年輕醫生放入導管後，其後測試發覺位置不確，再照X光發現，原應在手術後取出的導線，仍遺留在病人體內，更流入下腔靜脈，需做手術取出。
心臟科專科醫生李沛然表示，相信事故因醫生欠缺經驗及監督不足引致，因手術過程中醫生應手持導線另一端，手術後取出導線，沒理由留在血管內。導線可留在靜脈內，可順着血液流向右邊心臟及肺動脈，形成血塊阻塞血管，亦可引致細菌感染。
兩宗處方過量麻醉藥
此外，醫管局再發生處方過量麻醉藥事故。一名病人在進行磁力共振檢查前，原應獲處方二毫克麻醉藥咪達唑侖（midazolam），但醫護人員卻將毫克及毫升混淆，再經稀釋後令病人獲處方多四倍，即10毫克份量。另有病人只應獲處方三毫克咪達唑侖，但醫護人員準備藥物過程中出錯，錯誤為病人注射一支有15毫克濃度的麻醉藥，較原來份量多四倍。咪達唑侖是鎮靜神經藥物，用於手術前麻醉或進行某些治療前，令病人放鬆肌肉。過量使用會抑壓呼吸系統，令血壓下降、神志不清及昏迷，嚴重可致命。
公立醫院過去兩年嚴重醫療事故
病人自殺（包括放假回家期間） 宗數：40
遺留手術用品或儀器在病人體內 宗數：23
手術做錯身體位置或做錯病人 宗數：15
產婦死亡或生產後有嚴重併發症 宗數：3
嬰兒被調錯或拐走 宗數：1
非預期死亡或出現可預防的嚴重身體殘障 宗數：1
輸錯血 宗數：1
總數 宗數：84
資料來源：醫管局《風險通報》