【本報訊】威爾斯親王醫院新生嬰兒病房半個月內發生兩宗打錯針事故。元旦日一名不足月的初生女嬰，被護士錯誤提前了足足12小時注射抗生素「慶大霉素」，令女嬰體內的抗生素份量差不多高出一倍，不排除聽覺神經受影響。另有一名發燒嬰兒被處方高4倍的抗生素，兩次事件均涉及一名管理級的護士。藥劑師及病人組織批評該病房出現系統性藥物安全漏洞。
記者：陳沛冰
威院發言人證實，今年1月1日兒科新生嬰兒病房，一名初生女嬰因不足月，獲處方兩種抗生素，分別是盤尼西林及慶大霉素Gentamicin，後者應每18小時一次，每次4.3毫克，防止細菌感染。
護士於凌晨1時30分為女嬰注入首劑藥物，根據醫生處方，第二劑盤尼西林注入時間是早上6時30分，慶大霉素則為下午6時30分，但兩名護士於早上6時30分為女嬰同時注入兩種藥物。醫護人員發現出錯後即為女嬰檢查，血液內的藥物水平沒超出安全劑量，腎功能等正常。但女嬰因不足月問題，仍然留院，情況穩定。
暫未決定如何處分
而在去年12月19日，該病房一名發燒嬰兒，被錯誤處方較所需多4倍劑量的盤尼西林，護士並無發現處方錯誤便為嬰兒注入藥物幸而嬰兒沒有出現不適，現已出院。
發言人指，兩次事件涉及同一名管理級護士，兒科部門已與所有醫護人員檢討事件，會按人事紀律程序處理出錯員工，但暫未決定如何處分。該病房過去1年有10名護士離職，現仍有110名護士，否認有嚴重流失情況。
病房有藥物安全漏洞
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示，首宗個案令女嬰在指定時段內，接受多一倍劑量的慶大霉毒，情況嚴重，尤其嬰兒未完全發育，過量可令聽覺神經及腎功能受損。腎功能可即時檢查知道是否正常，但聽覺神經及耳水平衡等問題，則待長大後才能確定有否受損。本港曾有成年人過量攝取慶大霉素導致聽覺受損，外國有失聰個案。至於盤尼西林攝取過量則可致腸胃不適及出紅疹，他相信醫生計錯劑量所致，並批評該病房有系統性藥物安全漏洞。
衞生服務界立法會議員李國麟表示，院方必須檢討同一病房同一名護士出錯原因，是否人手不足及欠缺臨床督導。病人互助組織聯盟副主席張德喜批評，屢有兒科病人被打錯針，醫管局必須研究問題所在。
近期公立醫院打錯針事故
今年1月
威爾斯醫院新生嬰兒病房為一名不足月女嬰注射抗生素時間出錯，較指定時段內抗生素比所需多一倍
09年12月
威爾斯醫院新生嬰兒病房為一名發燒初生嬰兒注射較所需多4倍的抗生素盤尼西林
09年9月
將軍澳醫院為原應注射卡介苗的初生男嬰，錯誤注射治療膀胱癌的免疫治療製劑
09年8月
北區醫院護士將原以用針筒予癌症病人口服的嗎啡，誤當生理鹽水為病人注射。病人打錯針後7日死亡
09年8月
伊利沙伯醫院產後病房向5名初生嬰兒注射超過最佳4小時內使用期限的卡介苗疫苗
資料來源：《蘋果》資料室