【本報訊】公立醫院不斷發生醫療事故。醫管局在最新一期《風險通報》公佈五宗醫療事故,有手術醫生不看診斷報告而開錯刀切錯位置;有在病人眼內遺留棉花;亦有在病人心臟遺留一條長導管。連串錯誤導致病人痛苦加深,又要重做手術。 記者:陳沛冰
醫管局在最新一期《風險通報》中透露,一名病人原被A醫生診斷左手無名指第三節,長有瘜肉需做切除瘜肉手術。但手術由B醫生負責,根據病人指出的痛楚位置,診斷病人左手無名指下手掌的深屈肌有瘜肉,在該處開刀做手術。
醫生手術前無看診斷報告
雖然手術前醫護人員有按程序,為病人核對資料及手術位置等,但因沒有參考A醫生的診斷報告,手術後病人發現瘜肉仍存在,最終要再做手術切除瘜肉。
該局透露四宗在病人體內遺留儀器事件。一名白內障病人進行植入人工晶體手術,醫生需將一塊沾有藥物的小棉花放在傷口,之後醫生取出所有棉花,護士亦有點算棉花數目。但手術後醫生檢查病人眼睛時,發現遺留1毫米乘1毫米的棉花在眼內,要再做手術取走棉花。
另一宗個案是病人接受膿腫切除及引流手術後,醫護人員用紗布包紮傷口,及吸走傷口上的污物;再由不同醫護人員在傷口清洗10次,才縫合傷口。其後病人傷口再流膿,醫護人員從流膿位置開刀,才發現遺留紗布。
另一名病人需插入靜脈導管以注射抗生素,手術後醫護人員取出導管時已感到有阻力。6個月後病人發燒,醫護人員為病人胸部進行X光檢查時,才發現一條長導管遺留在心臟位置,要再做手術取走導管,病人康復。
有病人進行腹腔鏡切除盲腸手術,手術期間醫護人員發現手術鉗的一塊金屬片遺失,再為病人照X光,才發現金屬片遺留在體內,即時通知病人,但不需再做手術。
外科專科醫生朱建華表示,公立醫院經常出現診斷及做手術由不同醫生負責,增加出錯機會,相信今次因醫生向病人查問病情時不夠詳細所致,醫生應清楚詢問病人病情及核對病歷。他認為遺留儀器在病人體內是不應犯的錯誤,每次應核對儀器是否完整。病人互助組織聯盟副主席張德喜表示,醫管局應研究員工是否因工作量太多,或團隊欠缺合作性。
化驗室出錯激增一倍
【本報訊】最新一期《風險通報》透露,醫院管理局今年1至6月接獲醫療事故呈報,升幅最大是化驗室出錯,由首季的45宗增至第二季的91宗,增加一倍。調亂病人身份事件也有131宗。
半年調亂身份131宗
今年上半年醫管局接獲3,108宗醫療事故呈報,最多是病人跌倒,佔1,788宗,當中有病人受傷。有關藥物出錯個案為數不少,派藥、分配或餵食藥物時出錯達351宗,處方藥物出錯亦佔320宗。藥房配錯藥由首季的183宗減至第二季的137宗。
早前伊利沙伯醫院調亂兩名新生嬰兒身份,幸好在出院前發現。今年上半年調亂病人身份事件共有131宗,不過已由首季的83宗減至第二季的48宗。不少病人未獲醫生批准出院前,會自行逃離醫院,上半年有217宗病人擅自離院個案,包括在病人入院或轉院期間發生。
現時醫管局規定9類重大醫療事故必須呈報,明年1月1日會擴大必須呈報的事故種類,包括可能引致病人死亡或永久傷殘的藥物事故,以及調亂病人身份而可能令病人死亡或永久傷殘的事故。