【本報訊】為不斷發生的公立醫院醫療事故補鑊,醫院管理局推出六項新措施,包括擴大嚴重醫療事故呈報範圍至可能會導致病人嚴重傷害事故;實施病人安全巡視;設立中央職員紀律委員會處理嚴重醫療事故員工。社區組織協會幹事彭鴻昌表示,最重要加強醫護人員視病人如親人的文化,否則再加強指引亦無用。
醫管局質素及安全總監梁栢賢表示,現時9類需即時向總部呈報的醫療事故,是病人死亡或身體已受嚴重傷害,日後事故可能會導致病人嚴重傷害亦需呈報。如早前將口服嗎啡誤當為靜脈注射及伊利沙伯醫院調錯嬰,因病人沒嚴重受損及嬰兒未出院而不需呈報,但將來要呈報。
以往醫院各自就醫療事故成立調查小組,將來中央先設立50人核心小組,成員包括資深醫生、護士等及非業界人士,每次發生事故後會有4至5名小組成員及總部人員調查。
下年引入排裝藥
梁又指,會就9種臨床工作包括交更、病人出院、用藥、感染控制及手術程序,實施病人安全巡視,了解哪些屬高風險程序及前線員工對防止出錯意見。各臨床部門會作「小巡」,總部每年作「大巡」。
醫管局行政總裁蘇利民(圖)承認,現時員工懲處缺乏統一指引,該局會設立中央職員紀律委員會,處理涉及人為錯誤的嚴重醫療事故員工。該局會制訂包含10條問題的清單,員工必須作答,以便就事故嚴重性作出適當處分。上述兩項措施需三個月制訂細則及諮詢員工,暫未有實施時間表。
醫管局研究曾發現,藥物事故中51%因護士派藥出錯,28%因醫生處方錯誤。該局下年起引入排裝藥代替散裝藥及由藥劑師預備高風險藥物。今年稍後會在嬰兒及遺體引入射頻鑑別系統,像店舖為防盜竊在商品扣上儀器,儀器未被拆除而離開會發出警報,以防調錯嬰兒及送錯遺體。
醫管局加強病人安全措施
1.擴大即時通報總部範圍,由事故對病人造成永久傷害或死亡,擴至可能會造成嚴重傷害
2.設50名各醫院高級臨床醫護人員及非業界人士組成核心小組,分析每宗嚴重事故成因
3.定期派人作9項巡查,如出院及入院,交更,用藥及正確手術程序
4.制訂10條問題的「清單」,作為懲處嚴重醫療事故員工參考準則
5.成立中央職員紀律委員會就醫療事故採取紀律行動
6.今年第四季開始做病人滿意度調查
7.明年起逐步以整排包裝藥丸代替散裝藥丸
8.由藥劑師負責預備高風險藥物
9.今年稍後推行射頻鑑別嬰兒及遺體
資料來源:醫院管理局