【本報訊】公立醫院為嬰兒注射卡介苗再次出錯。將軍澳醫院本應為一名只有9日大的患病男嬰注射預防肺結核的卡介苗,但錯誤使用了治療膀胱癌的免疫治療製劑;雖然兩者成份相若,但後者劑量高10倍。有藥劑師質疑事件中醫生、藥房及護士可能三重疏忽,嚴重情況下嬰兒或會呼吸受抑壓致命。記者:陳沛冰
將軍澳醫院昨晚公佈,一名初生男嬰因餵哺及嘔吐問題,上月底到該院兒科病房治療。他情況其後好轉,本月4日注射卡介苗後出院。該院藥房昨日進行例行藥物覆檢時,發覺為該男嬰注射的卡介苗是另一種成份相若的治療癌症藥物,劑量估計是正常的10倍。
兩藥配方包裝相似
據悉,該男嬰只有9日大,上月底在私家醫院出生,因病到公立醫院求診。該男嬰本打算入住曾打錯卡介苗的伊利沙伯醫院,因該院兒科爆滿,轉到將軍澳醫院,曾注射抗生素治療。男嬰本月4日出院前應注射卡介苗,但其後被注射以牛分枝桿菌製成、用於治療膀胱癌的免疫治療製劑。製劑亦錯誤作真皮層注射。
將軍澳醫院發言人表示,嬰兒原應注射的卡介苗配方,與錯誤使用的配方包裝相似,院方將兩種配方調亂。有關配方儲存在藥房然後送上病房,暫時未知是否藥房送錯藥,亦未知護士打針前有否核對藥物。
男嬰現因輕微黃疸病在伊利沙伯醫院留院,情況穩定。該院已與男嬰父親會面及致歉。初步調查相信事件屬人為因素引起,若證實肇事員工有責任,會作出適當處分。
或涉及三方面疏忽
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示,嬰兒可能有全身反應,如全身過敏,肺炎、呼吸受抑壓,嚴重者可致命。他估計事件可能涉及三方面疏忽:首先處方的醫生如只寫下BCG藥名,而沒有註明是疫苗,會令人誤會是處方治療用的BCG免疫製劑;藥房職員也有責任,如有詳細核對病人與藥物資料,應及早發現9日大嬰兒沒有理由要使用治療膀胱癌的藥物;最後注射的護士沒有核對疫苗與藥物包裝不同,後者的盒上註明是治療之用,並非疫苗。
醫療政策評議會發言人郭家麒批評,將軍澳醫院暫未有產科,一般兒科病房的醫療人員未必熟習新生嬰兒的治療問題,但也絕不能作為出錯藉口,未來將軍澳醫院開設產科,產科及新生嬰兒科醫療人員不足,會增加出錯危險。