【本報訊】公立醫院不斷發生醫療事故，醫院管理局總護理行政經理馮玉娟承認，人手不足令護士養成「心急、樣樣嘢想快」的習慣，自行減省部份程序導致出錯。該局正研究統一及簡化部份臨床程序，優先檢討派藥的三核五對及確認病人身份，尤其是新生嬰兒程序。
記者：陳沛冰
馮玉娟接受訪問時表示，醫管局將優先審核高危的派藥及確認病人身份程序，大方向是必須保障病人安全。她表示，派藥的三核五對沿用多年，三核是指從藥櫃取藥、從藥桶取出所需劑量、以及拿給病人服食的三個步驟。五對是指核對病人身份、服藥時間、藥名、劑量及用藥方法。現時指引是三個步驟中，每個步驟要核對該五個項目，即每種藥核對15次。她坦言，內科病人動輒服食10種藥，護士要核對150次，「冇可能做到」。
現正檢討在不同派藥步驟需要核對關鍵項目。初步認為從藥櫃取藥時，最重要核對病人身份、派藥時間及藥名，以免拿錯藥，但毋須核對服食方法。從藥桶取藥時必須核對劑量，拿藥給病人服食時最重要核對病人身份，「唔好攞錯畀隔籬床」。該局正探討將抽血用的二維條碼系統，擴大至派藥的可行性，在藥袋貼上二維條碼加強核實。
統一做法 棄用剩卡介苗
馮玉娟表示，統一確認病人身份會優先檢討新生嬰兒程序，嬰兒出生後應立即在母親面前核對資料及戴手帶腳帶，將嬰兒放回病床時要核對床號與手帶腳帶資料，之後任何程序要核對手帶腳帶資料。局方會研究將二維條碼系統擴大至身份核實。
伊利沙伯醫院早前發生嬰兒注射過期卡介苗事件，是因護士為免浪費，將用剩卡介苗放回雪櫃；其實部份醫院一直會即時棄掉用剩卡介苗，現要統一做法。
若有出錯 可予嚴厲處分
馮玉娟承認，打錯嗎啡事件管理層有責任，當時病人口服嗎啡劑量少，護士用注射針筒量度劑量及抽取嗎啡，另一護士因能將嗎啡針插入靜脈注射針口，便誤當抗生素。局方即時研究購買可量度劑量的口服針筒代替。若員工在可控制而配套充足情況下仍大意出錯，可給予嚴厲處分。該局曾將嚴重違規的護士轉介護士管理局跟進。
避免醫療事故措施
1）探討派藥引入二維條碼措施可行性
2）研究引入二維條碼協助確認病人身份
3）檢討確認病人身份程序，優先檢討新生嬰兒確認程序
4）引入可量度細劑量的口服注射器，以免護士將靜脈注射及口服藥物混淆
5）統一卡介苗注射程序，今日出生的嬰兒留待翌日一次過注射，所有用剩的卡介苗立即棄掉
6）簡化及統一派藥的三核五對程序，在不同程序核對不同的項目，代替現時任何時段均要核對五個項目
資料來源：醫管局總護理行政經理馮玉娟