【本報訊】繼公立醫院發生藥物事故後，安老院也派錯藥。香港盲人輔導會轄下九龍盲人安老院疑雙重疏忽，向一名雙目失明的老婦，先是派發醫生已停止處方的藥物，繼而沒有按醫生指示，令她服食過量利尿藥之餘，卻減少服食補充鉀質藥丸。有藥劑師指，少食鉀丸可影響心臟活動能力，嚴重可奪命。社會福利署會調查事件。
記者：陳沛冰
入住九龍盲人安老院的一名約70歲的雙目失明老婦，於今年7月24日到伊利沙伯醫院腦外科覆診，醫生停止向她處方一種維他命B補充劑及一種抗癲癇藥物，但安老院一名當值保健員及一名登記護士沒有更新老婦的藥物紀錄，令老婦連續五日服食上述兩種藥物，其後該登記護士才發現出錯。
減利尿藥變多服劑量
揭發首次事故後一周，該老婦上月5日到明愛醫院老人科專科門診覆診，醫生將原來補充鉀質的藥物，由每日服食兩次增至三次；但將另一種利尿藥由每日服食40毫克減至20毫克。
但另一名保健員沒有按照醫生處方及藥袋標籤，更新該老婦的藥物紀錄，令她連續五天獲處方舊有的劑量，即食多了利尿劑，但食少補充鉀質藥物。
香港盲人輔導會院舍服務科總監梅小萍承認，事件中個別員工有疏忽，會作適當懲處，對此深表遺憾，向病人家屬致歉，已向社會福利署呈報事件。經多次檢查後，該老婦健康沒受影響。
她指，首次事故是因藥單不太清晰，醫生一方面寫上藥物療程依舊，另方面又寫沒有提供維他命B補充劑及抗癲癇藥，而當日醫院藥房沒有處方有關藥物，員工沒核對藥單，向她派發以往吃過的藥。第二次事故是醫生在轉介信寫上新劑量，員工疏忽未有留意。
缺乏鉀或致心律不正
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示，事件中以沒有依足劑量服食補充鉀質藥物較嚴重。鉀質是用以幫助心臟肌肉活動，缺乏鉀質會影響心跳，可引致心律不正，嚴重會死亡。該老婦可能本身缺乏鉀質，加上沒有按醫生指示減少利尿藥劑量，而利尿藥可令鉀質流失，故沒依足指引服食後果可以很嚴重。
他指，服過量利尿藥可令血壓下降，易頭暈引致容易跌倒；在不需要情況下服食抗癲癇藥則可引致作嘔作悶、失眠及頭暈，令血壓上升及心跳加速。
無專業護士派藥易出錯
【本報訊】本港安老院不時發生派錯藥事故，05年8月至去年8月最少發生48宗，當中涉及無糖尿病長者誤服糖尿藥，三名長者因血糖低入院，留醫期間死亡。雖然社會福利署已向全港安老院派發藥物安全指引，但問題未見改善。
醫管局06年曾發出內部電郵，指05年7月至06年3月有9名居於安老院的長者，沒有患糖尿病卻被處方降血糖藥。由06年4月至去年8月，該局再接獲39宗安老院派錯藥，令長者要入院個案。社署曾向院舍發警告信。
建議引入電腦紀錄
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示，配藥及派藥需接受專業訓練，安老院舍未必有護士或藥劑師負責有關工作，容易出錯。該會曾在部份院舍試行到訪藥劑師先導計劃，藥劑師協助覆核藥物。他認為政府應推行有關計劃，並在院舍引入電腦紀錄系統。
社福界立法會議員張國柱表示，一筆過撥款令社福機構資源大減，令人手減少，即使指引已很詳細，員工未必能跟足程序。院舍又未能聘請護士，要以保健員代替，甚至由個人護理員代替保健員，他們未有接受專業訓練，容易出錯。