【本報訊】公立醫院醫療失誤停不了,沙田威爾斯親王醫院一名護士疑沒有清楚核對嬰兒身份,錯誤替一名初生女嬰注射抗生素,超出所需劑量約37%。食物及衞生局副局長梁卓偉稱,前線人員應將病人當親人看待,而醫院管理局管理層也需為失誤負責。有醫管局高層承認,近期事故反映醫護人員「貪快、太大意,係心態問題」。 記者:陳沛冰
一名母親本月於威院產下女兒(下稱嬰兒A),因女兒有病,本月20日入住嬰兒病房,需接受一個為期七日,包括不同種類的抗生素療程。本月25日該母親到嬰兒病房探望初生女兒,將女兒由病床抱起,其間護士着母親將女嬰放回病床,但母親錯將女兒放在另一名嬰兒(下稱嬰兒B)的床上。
同日下午,一名護士為嬰兒B注射抗生素時,疑未有詳細核對嬰兒手帶及腳帶上的姓名,誤將嬰兒A當為嬰兒B,注射了105毫克盤尼西林。其後另一名護士需為嬰兒A注射另一種抗生素,才揭發之前打錯針,所注射的盤尼西林劑量比所需高出28.5毫克,較所需劑量76.5毫克多約37%。
同日發現 即時致歉
院方隨即為嬰兒A檢查身體,證實健康不受影響,同日向嬰兒父母致歉,嬰兒A本月28日出院。院方已訓示該名出錯的護士,要求必須依循派藥程序及指引,監督其工作,並會作出適當處分。
衞生服務界立法會議員李國麟表示,出錯員工應有適當懲處,但局方亦應檢討工作環境及人手安排。兒科專科醫生謝鴻興表示,注射盤尼西林劑量對健康影響不大。
梁卓偉昨在電台節目中表示,醫護人員應醫者父母心,將病人當親人看待,「抓緊抓細,用心工作」,管理層也有責任做好風險管理,減少前線人員出錯。當局已委託澳洲專家協助檢討本港公私營醫院的質素及風險管理,一年後有中期檢討報告。
醫護貪快 事故頻生
據悉,醫管局管理層認為近期接連出現醫療事故,原因之一是員工工作量大,貪快完成工作及太大意所致,將在9月至10月,在七個聯網分別舉行一場護士員工論壇,總結近期事故的經驗,重申不可為求效率而放棄病人安全,「有啲步驟唔可以跳」。
據悉,日前北區醫院護士打錯嗎啡,局方早已有指引要求護士一氣呵成完成病人服藥程序,確定病人已用藥才離開,該護士明顯沒有遵守指引。局方昨早再次發出指引重申程序。
據了解,醫管局認為伊利沙伯醫院日前被揭用了過期卡介苗,是因有護士將用剩的疫苗放回雪櫃,增加出錯風險,而肇事的護士拿取疫苗時也沒有核對有效期。醫管局總部已與伊院溝通,建議「唔好咁慳」,要將用剩的疫苗棄掉,以免因小失大。
威院護士打錯針示意圖