嗎啡當鹽水 北區醫院打錯針病人七日後不治 月內公院第四宗事故

嗎啡當鹽水 北區醫院打錯針
病人七日後不治 月內公院第四宗事故

【本報訊】公立醫院一個月內竟接連發生四宗嚴重醫療事故。繼伊利沙伯醫院調錯嬰及打錯過期卡介苗後,北區醫院又爆出護士錯將放在針筒內的口服嗎啡,當作鹽水注射入一名末期乳癌女病人體內。病人在出事後出現短暫發燒,並於7日後病逝。事件已交由死因庭調查,但兩名犯錯護士遭訓斥警告後仍繼續工作,毋須停職。有病人權益組織指,接連的醫療事故顯示前線醫護人員對病人安全意識甚低,有需要認真再培訓。 記者:鍾麗霞、梁瑞琼、陳沛冰

北區醫院行政總監文志賢指,一名50歲的末期乳癌患者因脫水及體弱到該院求診,事故發生於本月19日,病人需服食2.5毫克的嗎啡藥物。但因她身體虛弱,故護士以針筒抽出嗎啡準備餵病人服食。當時,家人正替病人清潔,故護士放下嗎啡針筒着家人稍後餵服。護士同時替病人進行抗生素靜脈注射,療程需時約20至25分鐘,於是放下一支稍後使用的鹽水針便離去。

出錯護士遭監督工作

抗生素療程結束後,一名資深護士接手工作,準備替病人將鹽水針注入靜脈注射的管道內,避免患者的血管被藥物阻塞。但這名護士誤將同為顏色透明及份量相差無幾的嗎啡針,當作鹽水針替病人注射。患者家人發現護士打錯針並即時提醒,院方立即為病人進行身體檢查,確定並無引起即時嚴重症狀,病人只出現短暫發燒。由於擔心她有機會受細菌感染,院方再進行相關測試,結果證實無感染,但病人仍於事發後7日死亡。
文志賢表示,事發後已向家人解釋事件及致歉,由於嗎啡的份量輕微,加上患者沒有出現過量使用嗎啡的不良症狀,相信病人是因末期癌病死亡,與錯打嗎啡針無關。事發後出錯護士已被訓斥,更暫時需由上級監督工作。

事故與護士交更有關

公立醫院一直有規定,要在並非即時服用的藥物加上標籤。文志賢承認,有關護士沒有依照程序標籤該支嗎啡針,院方已訓示醫護人員需嚴格遵守有關指引。
消息指,今次藥物事故與護士交更有關,因其中一名護士放下嗎啡針及鹽水針後便到了午膳交更時間,可能是兩更護士溝通不清楚,導致接更護士出錯,醫管局已向涉事的護士出警告信。
社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌指,公立醫院接連發生事故不能接受,更批評與醫護人員的病人安全意識低有關。他指:「又唔係同一時間對住幾個病人,只係對住一個病人都出錯,真係好難接受。」
他建議醫管局的「再培訓」課程應針對醫護不安全的積習作改善,而不是每次出事後道歉了事。

打錯嗎啡針事件經過

19/08/2009
‧A護士拿口服嗎啡給病人服食,但因病人體弱,故以針筒抽出2.5毫克嗎啡準備餵病人服食
‧家屬正替病人清潔身體,A護士放下嗎啡着家人稍後餵病人服食後離開
‧病人同時接受抗生素靜脈注射療程,需時20至25分鐘
‧療程完畢後,B護士到來準備將鹽水注入靜脈注射管道內,避免血管被藥物阻塞
‧B護士誤將嗎啡針當鹽水替病人注射
‧家人當場揭發護士打錯針
‧事發後病人出現短暫發燒

26/08/2009
‧病人死亡,事件交死因庭調查

資料來源:醫管局

公立醫院近年醫療事故

08/2009
‧伊利沙伯醫院產後病房護士為五名初生嬰兒注射過期卡介苗
‧家長發現伊院調轉兩名新生嬰兒身份,涉兩名護士及一名健康服務助理出錯
‧威爾斯親王醫院藥房職員為一名血癌女病人稀釋化療藥時,將劑量加大一倍

12/2008
‧明愛醫院見死不救,職員要在門外危殆病人的兒子自行致電999召救護車,最後病人失救死亡

09/2008
‧北區醫院誤將沒有乳癌病人的左乳房切除

資料來源:《蘋果》資料室